如何讓別人改變?動機式晤談簡介(1)

Posted by 陳璿丞, 徐瑋澤, 楊迪維 on Saturday, October 14, 2017

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2018.07.17 update:本系列文章已由陳偉任醫師編著成冊強化動機 承諾改變:動機式晤談實務工作手冊

歷史由來

動機式晤談法最早是應用於酒癮以及物質濫用疾患的個案,由 Miller 這位學者於 1983 年在行為心理治療這本期刊所介紹。這形成了動機式晤談法的基石。 動機式晤談法是一種互相合作的對話方式,目的是為了來強化個案的動機以及承諾改變。 動機式晤談法最重要的核心就在於「以對話促發動機」

Photo by Ross Findon

理論基礎

每天我們都面臨著改變的機會,從早餐要吃什麼,上班要搭捷運輕軌還是公車哪條線比較快……我們都有著無數的選擇。我們毫不懷疑自己在這些瑣事上的選擇能力。除非到了某個時候,事情或好或壞的出現了某些差錯,顯露了不同的情勢,我們不得不做出不同的選擇,也就是「改變」。

自由意志存在與否或許仍是神經生物學界和哲學界的辯論熱門議題,但至少有一件事很清楚,我們的大腦知道什麼是「外來的訊息」和「自己的想法」,雖然有時候會受騙,但大腦一向把「自己的想法」放在優先!

心理抗拒理論(Psychological reactance theory)中,人們傾向避免別人要他們做的選擇,卻會選擇別人要他們避免的選擇。例如父母叫我們讀書,越講越不想讀。反之當父母禁止我們抓寶可夢時,我們偏要抓。政府禁書是越禁越讓人想看。

認知失調理論(cognitive dissonance theory)告訴我們,在我們面對新情境,必須做出選擇時,個體在心理上將出現新認知(新的理解)與舊認知(舊的信念)相互衝突的狀況。為了試圖減少失調,達到認知和諧。當失調存在時,除了努力減少失調外,個體還積極地避開可能導致增加失調的情景和信息。

要如何減少失調呢?有三種方式:(1)改變自己對行為的認知。(2) 改變自己的行為。(3)改變自己對行為結果的認識。例如,倘若要不要繼續喝酒這件事導致認知失調,通常我們常見應對的方式是:乾脆戒酒,或假裝喝酒很好,一點壞處都沒有!

動機式晤談法的精神

  • 合作(collaborative)
  • 觸發(evocative)
  • 提升自尊( honoring of patient autonomy )

以個案為中心的引導技巧

Photo by Pavan Trikutam

三種溝通模式

溝通的模式有三種。在這裡我們可以說有 命令式傾聽式 、和 引導式

我們所謂的引導式溝通。你沒有告訴別人要怎麼做。他來尋求你的意見,你分析每個面向,再讓他自己做出決定來。很多的時候,像是在大學裡的導師,當你有疑問時,你去尋求導師的意見。但決定權在你。你可以決定怎麼做

交換訊息

交換訊息聽起來很簡單:假如你是某個領域的專家,然後你說出適合個案的資訊以及對話,但重點是:個案聽進去多少?提供訊息和忠告其實是一個雙向而且複雜的溝通,除非你的個案重頭到尾保持完全的沉默,否則你一樣在接受資訊而且互相交流。

封閉式問句/回應式傾聽

OARS

動機式晤談法的使用依賴許多”小技巧”。今天我們要提到的這個小技巧也是在動機式晤談法裡頭,常常常會用到的。我們稱之為”OARS”,即使用開放問句、肯定、反映式傾聽和摘要。

設想一個狀況。有個勇敢的大學女生,發現腦部有個腫瘤,經過開刀和治療之後,終於戰勝病魔了。她的身體可能無法再負擔學業的要求,但另外一方面,她又很想要完成學業。她今天來這裡要來做一些測驗,看她能不能回到學校,你如果是醫師,你要怎麼樣開始這段對話來幫助她呢?

要精通動機式晤談法式,你得先學習一套心法,再反覆熟練到見招拆招的地步。這大絕招說難不難,其實是許多以人為本的會談共用的技巧。

問開放問題(Asking Open Questions)

Photo by Jonathan Simcoe

動機式晤談法主要運用開放式問句,以便讓案主自己回饋和闡述。若此時問封閉式問題,往往就只能得到簡短的答案。在動機式晤談中,問問題並不只是為了收集資訊,而是讓會談者了解案主的內在參照架構,以便強化關係,找出會談的方向。因此開放式問句是通往改變的重要開始。

在動機式晤談法裡,開放式問句是蒐集資料時,最重要的使用技巧。如果是封閉式問句,會讓人僅回答是和否。另外,如果詢問”你多久喝一次酒?”不如這句”你飲食的習慣怎麼樣?”前者會讓人回答一個詞,而後者可以讓人再多說一點情況。

在問問題之前,要清楚地知道,每個問題都是有目的和方向的。常常我們會想說在問問題之前要不要噓寒問暖呢?但講太多無關緊要的東西會推遲整個對話的時間,不一定有幫助,個案也不一定會比較放鬆。所謂的開放式問句其實是包括問句以及給個案回饋。 例如,”我在猜想如果你停止抽煙/喝酒會變得如何?”

“這次你會來並不是你真的覺得自己要需要來,而是你的太太(先生/夥伴/老師/醫師…)想要你來。等會我們再來聊聊這個,但首先,我想要再多認識你一些。跟我說說看你是怎麼樣的一個人?”

這樣的問句開始讓個案比較沒有防備、比較願意多說一些。另外就是要避反使用太多的修辭,問題要簡單明白。問問題的同時要小心一些陷井,例如在問和答之間,就會讓治療者和個客變成不是合作關係;或是有專家陷井的出現。即我們自認為在問題上我們是專家,所以個案要聽我們的。

如果個案問你說:「請問下一步要怎麼做?」恭禧你,成功替出第一步!個案開始相信你了。這時就是使用開放式問句,引發出個案更強的動機。他或許會問: “你覺得之後你會怎麼做?” “誰計畫自己晚上吃什麼。”

“所以,你要怎麼進行?”

舉例來說,在會談中可以以開放式問句開場: 「今天是什麼原因過來的?」 「您覺得這個問題是怎麼影響您的日常生活呢?」 「您希望 5 年後您的人生會變成怎麼樣?」 「您覺得您現在的生活方式會把您帶向何方?」 「您生命中最重視的 5 件事情勢什麼?」 「您會希望我怎麼幫助您?」

而封閉式問句得到的資訊就會相當有限,例如: 「請問您的住址是?」 「心情不好多久了?」 「有在抽煙嗎?」 而選擇題其實也是一樣? 「您想要戒菸還是少抽一點」 「調整飲食,多運動或吃藥您要選哪個」

有些問題則是誘導向某個方向的: 「你覺得這樣做會不會比較好?」 「家人對你來說是不是很重要?」 「其實你覺得這樣行不通吧,是不是?」

開放式問句仍然可以將會談引導向某個主題,集中案主的注意力在特定方向。當會談者問越多問題時,相對也限制了案主的自我探索。但會談者提供更多反映時,卻可以邀請案主來思考和自我探索。由於動機式晤談法既是案主中心的也有方向,混合開方式問句和反映技巧是必要的。

當會談來到某些關鍵時,有時可適當的加入封閉問句,例如摘要:「我有漏掉什麼嗎?」,計畫:「這是你計畫要做的嗎?」或挑戰案主:「如果你戒菸成功,對你來講是不是件好事呢?」。有時封閉式問題和反映很接近,例如「你覺得別人都在針對你嗎?」因此問題的形式並沒有絕對的好壞,在適當時候使用封閉問句,也可以達到適切的效果。

肯定(Affirming)

動機式晤談法強調案主的個人長處,努力和其擁有的資源。是案主自己要改變,自己改變,而不是會談者逼他改變。在動機式晤談中,整體而言會談者要肯定案主具有改變與成長的能力,同時也肯定其個人價值,尊重案主改變的自主權。同時會談者也會針對案主特定的長處與能力,甚至是朝向改變的想法與努力給予肯定。在會談中,並不是只有會談者可以肯定個案,有時候也可以邀請個案來肯定自己,說出自己的長處,做的好的地方。

以下是肯定性評論的幾個例子: 「您真的很努力!」 「雖然結果不好,但您的想法好棒,也已經盡力了」 「謝謝您今天過來,看起來您有很強的決心」

有時不特別針對什麼事的肯定也可以促進關係: 「歡迎回來,看到你真好!」

當然,有時候肯定性評論也不盡然達到目的,例如不是聚焦在案主在意的努力上: 「您可以憋氣兩分鐘,真是不簡單!」

因此在動機式晤談法中,會談者是帶著「尋找肯定案主的方法」這樣的意圖進入會談,以抓住案主通往改變的跡象,並給予肯定,可以說這就是一種「同理心」的表現。

個案來找你幫忙之前,或許已經在改變上付出不少努力,但因為被家人/他人指責,或是沒有成功。我們要加強病人的信心,讓他們相信其實他們有能力做得到的。我們要用肯定的方式,來鼓勵個案加強他的自信心。要怎麼做呢?我們要用肯定而且清晰的語言來表達我們的理解和對他的鼓勵。我們可以這樣做:

  • 把重點放在具體的行為,而不是他的態度、決定或是目標
  • 避免使用”我”這個字眼
  • 把重點放在描述個案而不是評估他能不能做到
  • 加強個案”沒有問題的行為”而不是此次要改變的問題

治療師使用”我”這個字眼會讓個案有種來自外界的眼光在看他們。譬如當治療師說”我覺得你很替你小孩著想”,可以把治療師的”我”相關的說法拿掉,用”你”來描繪個案的做法。讓他覺得是發自他自己內在的想法。而不是我們外加給他的。肯定個案其實沒有什麼具體而為的做法,也沒有固定的結構。 治療師常常自己認為有好的傾聽就是在肯定個案。,但是如果可以的話,把肯定的話真確地說出來讓個案可以感受到。

反映式傾聽(Reflective listening)

會談者透過猜測案主的語意來進一步了解案主,稱為反映式傾聽。在這過程中,我們可以再從不同層面,不同說法,多聽一點案主的想法和感受。會談者藉由讓案主不斷談話,自我探索和思考,從旁反映出案主的真正想法。當然,會談者必須選擇重要的事項來反映,集中火力在那些可能有辦法突破的焦點上。

摘要(Summarizing)

當我們已經收集到一些案主的想法時,我們將其打包呈現,就稱為摘要。摘要可以讓會談收斂,串連前後的內容,同時也有助於我們移動到下一個話題上。在動機式晤談法剛開始的接觸(engaging)與聚(focusing)過程中,摘要可以讓案主覺得會談者有用心聆聽並且把他說的話當一回事,以促進了解和關係。同時摘要也是讓案主多補充遺漏的好機會。在激發(evoking)期中,會談者可以遵循一套法則來收集和改變相關的談話內容,以推進改變。而在計畫(planning)期中,摘要可以梳理案主的改變動機,意圖和其特定計畫,協助改變進行。

有些學者(Miller and Rollnick 2002)認為摘要是一種特殊的反映式傾聽。我們反映給個案時,不僅僅是反映他所說的話,而是把我們希望他要加淝的,或是我們想要強調地再告訴他。這樣的反映方式,我們總稱為一起說是摘要。

回到我們文章一開始提到的大學女生的狀況。如果是你,你要怎麼做摘要給她呢?

“你今天來這裡因為學校請你過來評估並不是你想要做這裡測驗。你擔心評估的結果會影響到你回到學校,但你顯得回去學校上課是個考驗和挑戰。此外,你覺得自己已經更強壯可以克服,所以我們的測驗可以提供我們,接下來要如何去幫助你完成學業。”

這四大心法彼此交扣,不免有些重複,比較長的反映幾乎就是摘要。而反映式傾聽的過程就是一種肯定。因此會談高手必定能將四大心法使用自如,隨機變換,便能輕易跨越貫通,無往而不自得。


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