開始行動!動機式晤談簡介(4)

Posted by 陳璿丞, 徐瑋澤, 楊迪維 on Tuesday, October 17, 2017

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2018.07.17 update:本系列文章已由陳偉任醫師編著成冊強化動機 承諾改變:動機式晤談實務工作手冊

準備好了

Photo by Håkon Sataøen

增加改變談話(Increased change talk)

明確的高強度承諾會像這樣: 「我準備好了!」 「我願意要試試看」 「我答應我會做到」 「我會不計代價來做」

但也記得傾聽以下的低強度承諾: 「我可能會去做」 「我會考慮看看」 「我可能會摸索看看」 「希望如此」 「我猜我可能會嘗試看看」

治療師反射性的澄清時,可能導致反效果,例如治療師詢問案主:「你說你可能去做什麼意思?」 或「你怎麼可以說只想考慮看看,你是認真想做嗎?」如果這樣反問,當然案主會退回維持談話並且。因此當你聽到剛開始蠢蠢欲動的改變談話時,抱持欣悅的態度並帶著好奇的心,但切莫太急。如果你急著抓住潛在的改變談話並要求確切的承諾,上鉤的魚兒可能會跑掉,因此不要跑在你的案主前頭。不管何時,改變談話都是改變好了的指標。準備行動的改變談話更是心理準備好的訊號,接著就會往承諾,活化,和採取行動的步驟前進。

採取步驟(Taking Steps)

有時候當案主開始想改變時,他們會先試探性的跨出一小步。這一步是在以行動難度上是一小步,卻是象徵正確方向的一大步。用膝蓋去想的治療師這時候可能會說:「你就只有做到這樣嗎?」 但任何往正確方向的行動都表示治療師該以樂觀,好奇,肯定的態度看待。

  1. 案主:我這週有一兩天沒喝酒

動機式晤談治療師:真的呀,很好喔,你怎麼做到的? 膝蓋反射型治療師:所以你喝了五天酒囉?

  1. 案主:我買了一份報紙來看求職廣告。 動機式晤談治療師:有看到什麼有興趣的工作嗎? 膝蓋反射型治療師:你這傢伙就只會看報紙?

減少維持談話(Diminished sustain talk)

維持談話是傾向不改變,維持現狀的論調。當改變談話增加時,維持談話也會減少。因此這兩者的比例可以拿來作為象徵改變準備程度的訊號。當兩者相持不下時,就是矛盾(ambivalence)。當改變談話超過維持談話時,就表示風向變了,治療師這邊付出來對付維持談話或反對意見的辛勞也會減少。此時案主正逐漸放棄維持現狀的努力。

解決(Resolve)

這是一個很難準確評估的指標,但當案主開始修通(work through)並且解決矛盾時,案主可能會展露出一種較為冷靜,放鬆甚或下定決心的態度,像是經歷了一場混合著決斷與靜思的過程,但也可能展露出一些失落或退縮的態度。在案主直接講出改變談話前,治療師常常可以發現到這種在沈默中解決問題的努力。此時心靈正在歷經游移的過程,或許只是欠缺一點討論讓一方獲得勝利。

願景(Envisioning)

願景是個人認為改變成真後可能發生的狀況,案主可能會用正負面或是兼具的描述來勾勒願景。正面的願景聽起來就像是準備好改變的談話,例如:「想像一下我戒酒的話可以省下多少錢呀!」這其中除了改變動機以外更有對未來的「心像」。而「我猜不出她能不能原諒我呢」這句話中,除了有「猜」的成分,也有對正面可能性的期待。但是在案主仍有一些負面的想像時,不要高估其願景,例如: 「以後我怎麼生活?」 「如果我戒了朋友就都跑了」 「我如果鼓起勇氣嘗試卻被拒絕怎麼辦?」 這邊出現的是當案主提出願景時可能出現的問題,也是治療師要跟案主討論的阻礙。但重要的是,就算這些對話聽起來很像維持談話,案主都開始想像改變會變成怎樣了。

詢問改變(Questioning about Change)

案主在考慮可能的改變時提出問題也是很常見的。這可能不是案主對其願景有問題,而有可能是他們根本很難想像改變後會變成怎樣。因此這些問題就暗示了案主在尋找可能的選項。 「我如何讓婚姻更好?」 「要怎麼做才能戒菸?」 「怎麼樣不吃藥就能控制血糖?」 對治療師而言,找到時機提供資訊和建議就是一門藝術。

在確認了案主準備好改變後,治療師可以進入下個階段,在這個階段中,最重要的是強化案主的承諾與討論出改變計劃。以下分成四個部分來討論:

強化改變承諾

Photo by Tim Graf

設定目標(Set Goals)

治療師對改變的期望目標可能和案主的需求有所不同,因此詢問案主的期待與希望對設定目標相當重要,譬如這樣問: 「你想要生活變成怎麼樣呢?」 「你要如何做出改變?」 「你覺得當狀況順利時,什麼事情會發生改變?」 「你想要得到更多的是什麼?想要減少的是什麼?」

挑揀選項(sort options)

這是一項對案主很有幫助的活動,但治療師還是要小心不要變成過度的指導性。只需找出案主想做的事情並協助他們增添一些有用的好點子。 和許多問題解決導向的方式一樣,治療師和案主一起腦力激盪,探索許多可能的想法,包含那些表面看起來荒謬不經的點子。這種方式可以提供案主更豐富的選擇。若是案主想不出什麼好點子,治療師可以提供一套包含一些激進元素在內的選項。案主自然會選擇對適合自己的方案。

達成計畫(Arrive at a Plan)

在動機式晤談法中,討論計畫是一項談判的過程。治療師不是只看著案主訂定計劃, 而是引導他們一步步前進, 包含挑揀選項,面對與克服困難,找到有幫助的資源,並評估自己訂出的計畫。通常是透過開放式問題來進行: 「你首先會怎麼做?」 「你需要先完成什麼步驟?」 「你有什麼打算?」 對一些案主而言,寫下特定的步驟很有幫助。但對某些人來說,這種方式可能看起來很矯情,困難或不必要(因人而異)。因此若要採取紀錄的方式,就要由案主作主,治療師也可以提供一些計畫的範本,也可提點這種做法的好處(例如幫助記憶,讓計畫更清晰,強化承諾等)。 根據以前的經驗,一次進行太多工作的人,最後常常很難達到所有目標,這會讓他們覺得挫折無能,導致他們對改變的承諾打折扣。因此,把目標鎖定在最重要的事情並完成,可以得到成就感以解決其他的問題,你覺得這樣如何?」 取得案主同意後,治療師可以提出對計畫的看法,然後邀請案主提供看法。這邊還是要重申這是案主的計畫,案主需要負責制定和監控自己的計畫。因此案主也可以自由拒絕治療師的建議。此時提供一些額外的不同看法或許對案主有幫助: 「聽起來你不太擔心這些問題。你覺得你在需要時可以自由發揮,而且對你而言,開放的計畫可以讓你在特定的情況隨機應變。我只是在想下次你來的時候我們只需要檢查一下你選擇的計畫,看看這計畫進行得如何,你覺得這樣怎樣?」

確定承諾(Reaffirm commitment)

這是最後步驟,對有些案主來說,承諾是很明顯的,強化承諾看起來像是畫蛇添足。但對另外的人來說,或許幫案主整理總結一遍計畫,再問「這些是你計劃要做到的嗎?」可以有額外的助益。 同時,治療師這時也要小心案主可能會出現矛盾,所以再用詞遣字上要避免一些聽起來沒這麼確定的字,譬如「可以試試」,「考慮看看」,「希望如此」等等。當案主產生矛盾時,治療師可以協助案主確認其改變承諾,或探討矛盾的根源。有時候透過雙向的反映就能找出矛盾是如何來的,例如這樣問: 「考慮要放棄執行這個計劃讓你很困擾,但同時你很清楚不可能繼續像現在這樣做下去。」 如果案主還沒準備好承諾,不用去緊逼他,因為這樣會產生更多阻抗。更好的方式是回到 OARS 的技巧來確定案主仍想要碰觸這個議題。這就像是設定鬧鐘而不是防盜警鈴一樣,只是提醒案主現在的狀況。 「聽起來你還不確定要不要這樣做,當你展望未來,你預料會發生什麼?需要什麼條件這些才會發生?」 這種方式可以減少阻抗產生並鼓勵案主主動去探索未來,並找出克服困難所需要的資源。


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