作者：陳璿丞、徐瑋澤、楊迪維

2018.07.17 update：本系列文章已由陳偉任醫師編著成冊強化動機 承諾改變：動機式晤談實務工作手冊

準備好了

增加改變談話（Increased change talk）

明確的高強度承諾會像這樣： 「我準備好了！」 「我願意要試試看」 「我答應我會做到」 「我會不計代價來做」

但也記得傾聽以下的低強度承諾： 「我可能會去做」 「我會考慮看看」 「我可能會摸索看看」 「希望如此」 「我猜我可能會嘗試看看」

治療師反射性的澄清時，可能導致反效果，例如治療師詢問案主：「你說你可能去做什麼意思？」 或「你怎麼可以說只想考慮看看，你是認真想做嗎？」如果這樣反問，當然案主會退回維持談話並且。因此當你聽到剛開始蠢蠢欲動的改變談話時，抱持欣悅的態度並帶著好奇的心，但切莫太急。如果你急著抓住潛在的改變談話並要求確切的承諾，上鉤的魚兒可能會跑掉，因此不要跑在你的案主前頭。不管何時，改變談話都是改變好了的指標。準備行動的改變談話更是心理準備好的訊號，接著就會往承諾，活化，和採取行動的步驟前進。

採取步驟（Taking Steps）

有時候當案主開始想改變時，他們會先試探性的跨出一小步。這一步是在以行動難度上是一小步，卻是象徵正確方向的一大步。用膝蓋去想的治療師這時候可能會說：「你就只有做到這樣嗎？」 但任何往正確方向的行動都表示治療師該以樂觀，好奇，肯定的態度看待。

1. 案主：我這週有一兩天沒喝酒

動機式晤談治療師：真的呀，很好喔，你怎麼做到的？ 膝蓋反射型治療師：所以你喝了五天酒囉？

1. 案主：我買了一份報紙來看求職廣告。 動機式晤談治療師：有看到什麼有興趣的工作嗎？ 膝蓋反射型治療師：你這傢伙就只會看報紙？

減少維持談話（Diminished sustain talk）

維持談話是傾向不改變，維持現狀的論調。當改變談話增加時，維持談話也會減少。因此這兩者的比例可以拿來作為象徵改變準備程度的訊號。當兩者相持不下時，就是矛盾（ambivalence）。當改變談話超過維持談話時，就表示風向變了，治療師這邊付出來對付維持談話或反對意見的辛勞也會減少。此時案主正逐漸放棄維持現狀的努力。

解決（Resolve）

這是一個很難準確評估的指標，但當案主開始修通（work through）並且解決矛盾時，案主可能會展露出一種較為冷靜，放鬆甚或下定決心的態度，像是經歷了一場混合著決斷與靜思的過程，但也可能展露出一些失落或退縮的態度。在案主直接講出改變談話前，治療師常常可以發現到這種在沈默中解決問題的努力。此時心靈正在歷經游移的過程，或許只是欠缺一點討論讓一方獲得勝利。

願景（Envisioning）

願景是個人認為改變成真後可能發生的狀況，案主可能會用正負面或是兼具的描述來勾勒願景。正面的願景聽起來就像是準備好改變的談話，例如：「想像一下我戒酒的話可以省下多少錢呀！」這其中除了改變動機以外更有對未來的「心像」。而「我猜不出她能不能原諒我呢」這句話中，除了有「猜」的成分，也有對正面可能性的期待。但是在案主仍有一些負面的想像時，不要高估其願景，例如： 「以後我怎麼生活？」 「如果我戒了朋友就都跑了」 「我如果鼓起勇氣嘗試卻被拒絕怎麼辦？」 這邊出現的是當案主提出願景時可能出現的問題，也是治療師要跟案主討論的阻礙。但重要的是，就算這些對話聽起來很像維持談話，案主都開始想像改變會變成怎樣了。

詢問改變（Questioning about Change）

案主在考慮可能的改變時提出問題也是很常見的。這可能不是案主對其願景有問題，而有可能是他們根本很難想像改變後會變成怎樣。因此這些問題就暗示了案主在尋找可能的選項。 「我如何讓婚姻更好？」 「要怎麼做才能戒菸？」 「怎麼樣不吃藥就能控制血糖？」 對治療師而言，找到時機提供資訊和建議就是一門藝術。

在確認了案主準備好改變後，治療師可以進入下個階段，在這個階段中，最重要的是強化案主的承諾與討論出改變計劃。以下分成四個部分來討論：

強化改變承諾

設定目標（Set Goals）

治療師對改變的期望目標可能和案主的需求有所不同，因此詢問案主的期待與希望對設定目標相當重要，譬如這樣問： 「你想要生活變成怎麼樣呢？」 「你要如何做出改變？」 「你覺得當狀況順利時，什麼事情會發生改變？」 「你想要得到更多的是什麼？想要減少的是什麼？」

挑揀選項（sort options）

這是一項對案主很有幫助的活動，但治療師還是要小心不要變成過度的指導性。只需找出案主想做的事情並協助他們增添一些有用的好點子。 和許多問題解決導向的方式一樣，治療師和案主一起腦力激盪，探索許多可能的想法，包含那些表面看起來荒謬不經的點子。這種方式可以提供案主更豐富的選擇。若是案主想不出什麼好點子，治療師可以提供一套包含一些激進元素在內的選項。案主自然會選擇對適合自己的方案。

達成計畫（Arrive at a Plan）

在動機式晤談法中，討論計畫是一項談判的過程。治療師不是只看著案主訂定計劃, 而是引導他們一步步前進, 包含挑揀選項，面對與克服困難，找到有幫助的資源，並評估自己訂出的計畫。通常是透過開放式問題來進行： 「你首先會怎麼做？」 「你需要先完成什麼步驟？」 「你有什麼打算？」 對一些案主而言，寫下特定的步驟很有幫助。但對某些人來說，這種方式可能看起來很矯情，困難或不必要（因人而異）。因此若要採取紀錄的方式，就要由案主作主，治療師也可以提供一些計畫的範本，也可提點這種做法的好處（例如幫助記憶，讓計畫更清晰，強化承諾等）。 根據以前的經驗，一次進行太多工作的人，最後常常很難達到所有目標，這會讓他們覺得挫折無能，導致他們對改變的承諾打折扣。因此，把目標鎖定在最重要的事情並完成，可以得到成就感以解決其他的問題，你覺得這樣如何？」 取得案主同意後，治療師可以提出對計畫的看法，然後邀請案主提供看法。這邊還是要重申這是案主的計畫，案主需要負責制定和監控自己的計畫。因此案主也可以自由拒絕治療師的建議。此時提供一些額外的不同看法或許對案主有幫助： 「聽起來你不太擔心這些問題。你覺得你在需要時可以自由發揮，而且對你而言，開放的計畫可以讓你在特定的情況隨機應變。我只是在想下次你來的時候我們只需要檢查一下你選擇的計畫，看看這計畫進行得如何，你覺得這樣怎樣？」

確定承諾（Reaffirm commitment）

這是最後步驟，對有些案主來說，承諾是很明顯的，強化承諾看起來像是畫蛇添足。但對另外的人來說，或許幫案主整理總結一遍計畫，再問「這些是你計劃要做到的嗎？」可以有額外的助益。 同時，治療師這時也要小心案主可能會出現矛盾，所以再用詞遣字上要避免一些聽起來沒這麼確定的字，譬如「可以試試」，「考慮看看」，「希望如此」等等。當案主產生矛盾時，治療師可以協助案主確認其改變承諾，或探討矛盾的根源。有時候透過雙向的反映就能找出矛盾是如何來的，例如這樣問： 「考慮要放棄執行這個計劃讓你很困擾，但同時你很清楚不可能繼續像現在這樣做下去。」 如果案主還沒準備好承諾，不用去緊逼他，因為這樣會產生更多阻抗。更好的方式是回到 OARS 的技巧來確定案主仍想要碰觸這個議題。這就像是設定鬧鐘而不是防盜警鈴一樣，只是提醒案主現在的狀況。 「聽起來你還不確定要不要這樣做，當你展望未來，你預料會發生什麼？需要什麼條件這些才會發生？」 這種方式可以減少阻抗產生並鼓勵案主主動去探索未來，並找出克服困難所需要的資源。

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