如何對抗阻抗?動機式晤談簡介(3)

Posted by 陳璿丞, 徐瑋澤, 楊迪維 on Monday, October 16, 2017

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2018.07.17 update:本系列文章已由陳偉任醫師編著成冊強化動機 承諾改變:動機式晤談實務工作手冊

反應阻抗的技術

Photo by Andrew Robles

四種阻抗

  • relunctance 他們寧可選擇逃避,也不願接受改變。
  • rebellion 不願聽命於他人的建議,甚至會對專業人員產生敵意。 => 提供多種方案
  • resignation 嘗試多次努力但每每得到的是挫和失敗,久而久之他們對自己失去信心,對改變也不抱希望,於是開始放棄治療。
  • rationalization 不管旁人如何協助他,他們都會有各種理由和藉口來反駁。

解法

  • 反應式傾聽
  • 轉移注意力
  • 強調自主
  • 重新架構

誘發改變談話

如何誘發?

身為治療師,我們不是要在個案身上安裝或是教導他們如何有動機;而是透過對話、讓他們想起自己其實是有動機的。這種從內在出發而引出的動機,會更強烈、讓人更有機會做出改變。當人們在安全的環境之下,更容易有機會做出承諾、表達改變的可能。

誘發問句

以下有一些例子,可以用在讓個案去想想如何去做出改變。

  • 在哪個方面讓你有想要改變的打算?
  • 如果你打算做出改變,是你有考慮到什麼,讓你願意去改變?
  • 你想要讓事情變得有什麼不一樣嗎?
  • 如果你改變的話,事情會怎麼變得更好?

詳敘改變的場景

如果治療師發現個案已經進入 改變談話 了,那麼個案就是進入了願意改變的場景,這時,我們可以要求他多說一些改變的情境。例如:

  • 可不可以和我說說看,最近一次你對小孩子發脾氣時的情景?
  • 你說事情有好一點了。要不要和我說說看,你和他發生了什麼事嗎?或是更仔細一點,最近有發生什麼事情嗎?

如果可以讓個案帶入場景裡頭,他更可以知道什麼事情發生,有一個更明顯的好壞的對比。如果可以讓個案自己說出來更好,如果沒有,就要由治療師透過方法,讓個案說出詳細的過程。

推到極致

Photo by Evan Kirby

可以讓個案去想想最壞的狀況,如果再繼續下去的話;也可以讓他去想想如果他願意改變,最好的狀況會是什麼樣子?

  • 什麼是讓你最擔心的?
  • 最糟糕的事情會是什麼?
  • 如果你在這樣下去,什麼都不改變也不做,你覺得最慘會有什麼事情發生?

好的狀況也可以這樣問:

  • 你最希望你的生活變成什麼樣子?
  • 你最想要什麼?

回顧過去

這個方法是用在個案在發生問題以前,讓個案想想過去美好的日子,也請他描敘一下當時的生活。

  • 你還記得當時的美好生活嗎?發生了什麼事情?
  • 現在的你和 10(或 20)幾年前的你有什麼不一樣?
  • 在你年輕的時候,你覺得自己的未來會是什麼樣子的?

想像未來

Photo by Tomasz Frankowski

和回顧過去相反,這裡要個案去想像未來,你可以請個案想想如果都不改變的話,就這樣會發生什麼事情?和如果可以有點不一樣,做些什麼,日子會變得如何?

  • 如果都不改變的話,你覺得五年後的自己會變得如何?如果決定要改變的話,會變得如何?
  • 你最近有什麼願望或想做的事情嗎?
  • 你覺得事情會變得如何?

探索目標

我們可以和個案聊聊看,知道什麼對他才是最重要的?什麼是他人生的價值觀?如果可以知道的話,我們可以試著讓改變的目標和這價值觀做聯結。其實,沒有一個人是完完全全是沒有動機的。只是事情的重要性在每個人的心中不太一樣。我們可以來問看看個案在乎什麼,如果讓他在乎的事情也加入想要改變的動機裡頭。

  • 什麼東西你覺得最重要?你覺得現在自己喝酒的樣子符合嗎?
  • 你想要成為怎樣的一個人?
  • 在你的人生中,你想要完成什麼事情?

對許多人來說,信仰在他們的價值觀裡,都有前五名。可以藉由靈性的方式,讓個案做出改變的承諾。

量尺問句

我們也可以透過一些比較客觀的方式來評估個案準備好了沒有,藉由這個來讓誘發個案。 可以詢問個案是不是有信心、覺得這事情重要嗎?或是準備的承度如何?

  • 在如果你做了個決定想要改變。1 到 10 分,你覺得現在的信心大概在幾分?1 分表示自己一點也沒信心,10 分是覺得自己準備好了,一定沒有問題。
  • 是什麼讓你選擇 7 分,而不是 4 分?
  • 如果可以做些什麼的話,怎麼樣讓你從 5 分進步到 6 分或是 7 分呢?

我們可以換個方式問準備好了沒有?例如:

  • 從 1 到 10 分,你覺得自己準備要改變的程度如何?

我們一定是在前面的對談,發現個案有一些想要改變的想法,介由這問句,來對個案施予一些壓力,讓他們做出想要改變的決定。

發展改變計畫

什麼時候是從啟發進階到計畫的時機?怎麼知道案主已經準備好討論「怎麼改變」,而不是「為什麼要改變」?基本上不用問,案主自然會說。 啟發足夠的改變動機可以看成一條艱辛的爬坡路,有時穩定往上,但從接觸,聚焦到啟發,卻又如涉雪攀爬,想保持前進步伐就得耗費不少體力,有時還會跌跤滑落。 相對來說,做計畫就像是滑雪運動,雖然看起來輕鬆許多,但仍可能撞上樹或摔落深谷,因此治療者不得不戰戰兢兢,謹記在與案主合作的過程中,治療師僅是啟發改變,但終究要由案主做出決定並付諸行動。

危險的陷阱在於當治療師終於發現 「我終於搞定了這煩人的動機,接下來我可以讓案主去做點事了!」

  1. 治療絕非在此告一段落,當計畫並非案主自己想出的時候,矛盾很有可能隨時再現。
  2. 計畫本來就該是由激發,詢問,傾聽案主自身的經驗而得。也就是說,計畫是從治療雙方的對話激盪而出,而由案主來執行改變。

當有足夠的準備時,計畫改變可以改善最終效果。但若案主尚未準備好,反而可能適得其反。 舉例而言,我們提過在一群參與 MI 治療的藥癮案主中,有 23 停止了非法藥物的使用,但剩下 13 的案主儘管治療不完全成功,但平均也減少了一半的藥物使用。在治療過程中,這群人並非不想要改變,而是其 改變動機隨時間不斷變化

當發現案主開始開倒車或是防禦心增加時,不會繼續硬推改變計劃,而是回到激發(甚至是接觸)過程。 但在固定的治療過程下,治療師無法彈性地回到上一階段,或花費更多力氣來討論案主的困難。成功改變的案主在與治療師的回饋過程中,會強化其改變談話,並做出改變的承諾,這時候就是提出改變計劃的時機。但不成功的案主其改變談話並未加強,此時做出的改變計劃常常會失敗,承諾的強度也同樣倒退。 因此,接下來我們要討論的就是幾項「準備好了」的徵兆,案主表現出這些跡象時,治療師就可以依循一套步驟來決定是否進入到制定改變計劃,或是退回激發過程。


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