如何對抗阻抗？動機式晤談法簡介(3)

作者：陳璿丞、徐瑋澤、楊迪維

2018.07.17 update：本系列文章已由陳偉任醫師編著成冊強化動機 承諾改變：動機式晤談實務工作手冊

反應阻抗的技術

四種阻抗

• relunctance 他們寧可選擇逃避，也不願接受改變。
• rebellion 不願聽命於他人的建議，甚至會對專業人員產生敵意。 => 提供多種方案
• resignation 嘗試多次努力但每每得到的是挫和失敗，久而久之他們對自己失去信心，對改變也不抱希望，於是開始放棄治療。
• rationalization 不管旁人如何協助他，他們都會有各種理由和藉口來反駁。

解法

• 反應式傾聽
• 轉移注意力
• 強調自主
• 重新架構

誘發改變談話

如何誘發？

身為治療師，我們不是要在個案身上安裝或是教導他們如何有動機；而是透過對話、讓他們想起自己其實是有動機的。這種從內在出發而引出的動機，會更強烈、讓人更有機會做出改變。當人們在安全的環境之下，更容易有機會做出承諾、表達改變的可能。

誘發問句

以下有一些例子，可以用在讓個案去想想如何去做出改變。

• 在哪個方面讓你有想要改變的打算？
• 如果你打算做出改變，是你有考慮到什麼，讓你願意去改變？
• 你想要讓事情變得有什麼不一樣嗎？
• 如果你改變的話，事情會怎麼變得更好？

詳敘改變的場景

如果治療師發現個案已經進入 改變談話 了，那麼個案就是進入了願意改變的場景，這時，我們可以要求他多說一些改變的情境。例如：

• 可不可以和我說說看，最近一次你對小孩子發脾氣時的情景？
• 你說事情有好一點了。要不要和我說說看，你和他發生了什麼事嗎？或是更仔細一點，最近有發生什麼事情嗎？

如果可以讓個案帶入場景裡頭，他更可以知道什麼事情發生，有一個更明顯的好壞的對比。如果可以讓個案自己說出來更好，如果沒有，就要由治療師透過方法，讓個案說出詳細的過程。

推到極致

可以讓個案去想想最壞的狀況，如果再繼續下去的話；也可以讓他去想想如果他願意改變，最好的狀況會是什麼樣子？

• 什麼是讓你最擔心的？
• 最糟糕的事情會是什麼？
• 如果你在這樣下去，什麼都不改變也不做，你覺得最慘會有什麼事情發生？

好的狀況也可以這樣問：

• 你最希望你的生活變成什麼樣子？
• 你最想要什麼？

回顧過去

這個方法是用在個案在發生問題以前，讓個案想想過去美好的日子，也請他描敘一下當時的生活。

• 你還記得當時的美好生活嗎？發生了什麼事情？
• 現在的你和 10(或 20)幾年前的你有什麼不一樣？
• 在你年輕的時候，你覺得自己的未來會是什麼樣子的？

想像未來

和回顧過去相反，這裡要個案去想像未來，你可以請個案想想如果都不改變的話，就這樣會發生什麼事情？和如果可以有點不一樣，做些什麼，日子會變得如何？

• 如果都不改變的話，你覺得五年後的自己會變得如何？如果決定要改變的話，會變得如何？
• 你最近有什麼願望或想做的事情嗎？
• 你覺得事情會變得如何？

探索目標

我們可以和個案聊聊看，知道什麼對他才是最重要的？什麼是他人生的價值觀？如果可以知道的話，我們可以試著讓改變的目標和這價值觀做聯結。其實，沒有一個人是完完全全是沒有動機的。只是事情的重要性在每個人的心中不太一樣。我們可以來問看看個案在乎什麼，如果讓他在乎的事情也加入想要改變的動機裡頭。

• 什麼東西你覺得最重要？你覺得現在自己喝酒的樣子符合嗎？
• 你想要成為怎樣的一個人？
• 在你的人生中，你想要完成什麼事情？

對許多人來說，信仰在他們的價值觀裡，都有前五名。可以藉由靈性的方式，讓個案做出改變的承諾。

量尺問句

我們也可以透過一些比較客觀的方式來評估個案準備好了沒有，藉由這個來讓誘發個案。 可以詢問個案是不是有信心、覺得這事情重要嗎？或是準備的承度如何？

• 在如果你做了個決定想要改變。1 到 10 分，你覺得現在的信心大概在幾分？1 分表示自己一點也沒信心，10 分是覺得自己準備好了，一定沒有問題。
• 是什麼讓你選擇 7 分，而不是 4 分？
• 如果可以做些什麼的話，怎麼樣讓你從 5 分進步到 6 分或是 7 分呢？

我們可以換個方式問準備好了沒有？例如：

• 從 1 到 10 分，你覺得自己準備要改變的程度如何？

我們一定是在前面的對談，發現個案有一些想要改變的想法，介由這問句，來對個案施予一些壓力，讓他們做出想要改變的決定。

發展改變計畫

什麼時候是從啟發進階到計畫的時機？怎麼知道案主已經準備好討論「怎麼改變」，而不是「為什麼要改變」？基本上不用問，案主自然會說。 啟發足夠的改變動機可以看成一條艱辛的爬坡路，有時穩定往上，但從接觸，聚焦到啟發，卻又如涉雪攀爬，想保持前進步伐就得耗費不少體力，有時還會跌跤滑落。 相對來說，做計畫就像是滑雪運動，雖然看起來輕鬆許多，但仍可能撞上樹或摔落深谷，因此治療者不得不戰戰兢兢，謹記在與案主合作的過程中，治療師僅是啟發改變，但終究要由案主做出決定並付諸行動。

危險的陷阱在於當治療師終於發現 「我終於搞定了這煩人的動機，接下來我可以讓案主去做點事了！」

1. 治療絕非在此告一段落，當計畫並非案主自己想出的時候，矛盾很有可能隨時再現。
2. 計畫本來就該是由激發，詢問，傾聽案主自身的經驗而得。也就是說，計畫是從治療雙方的對話激盪而出，而由案主來執行改變。

當有足夠的準備時，計畫改變可以改善最終效果。但若案主尚未準備好，反而可能適得其反。 舉例而言，我們提過在一群參與 MI 治療的藥癮案主中，有 2/3 停止了非法藥物的使用，但剩下 1/3 的案主儘管治療不完全成功，但平均也減少了一半的藥物使用。在治療過程中，這群人並非不想要改變，而是其 改變動機隨時間不斷變化 。

當發現案主開始開倒車或是防禦心增加時，不會繼續硬推改變計劃，而是回到激發（甚至是接觸）過程。 但在固定的治療過程下，治療師無法彈性地回到上一階段，或花費更多力氣來討論案主的困難。成功改變的案主在與治療師的回饋過程中，會強化其改變談話，並做出改變的承諾，這時候就是提出改變計劃的時機。但不成功的案主其改變談話並未加強，此時做出的改變計劃常常會失敗，承諾的強度也同樣倒退。 因此，接下來我們要討論的就是幾項「準備好了」的徵兆，案主表現出這些跡象時，治療師就可以依循一套步驟來決定是否進入到制定改變計劃，或是退回激發過程。

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