睡不著的原因

如果你想要健康的話，先讓你自己睡得安好。一夜好眠對我們的身體和大腦都是重開機的好時間。

睡眠的架構

睡覺分兩類，一種叫REM sleep，另一種叫做non-REM sleep。大約每90分鐘完成一個循環。
REM就是快速動眼期(rapid eye movement)

如上圖(hypnogram)所示。你可以看到non-REM 的睡眠有分成等級1-4。也就是我們說的深層睡眠，雖然大約90分鐘一個循環，
但是在睡眠的早期，深層的睡眠多，大約在3-4小時睡眠深度就會只有在1-2之間，而且REM的時間也會拉比較長。你也可以把睡眠分成兩部分，前半部分是深層的休息、後半部是快速動眼期。

身為精神科醫師，常常會衛教大家不要太晚睡的原因在這裡，比你平常晚睡，你就會錯過深層睡眠的時間，會讓REM的睡眠期變多，常會有做夢啊、越睡越累。

快速動眼期到底在幹麼的？

到底REM快速動眼期是在幹麼的？在睡眠腦波會發現，此時的大腦仍然在快速活躍著，比較類似你清醒的樣子。

wikipedia上的介紹，稱這樣的睡眠叫異相睡眠，在這個階段的睡眠裡，血清素、正腎上腺素素幾乎都會完全消失，而和清醒時一樣的乙醯膽鹼(Ach)則會活化起來。
這個時間你會做夢、而且你的身體應該是不能動的(是為了保護你的安全啊…)。
你說，這個時間都一直做夢，都沒有休息到，有什麼好的？
如果REM太少會增加死亡率耶，而且是全年齡的¹…
另外，夢在這個時間會比較有故事性，在non-REM期的夢比較像思考。
REM睡眠期是我們的大腦在思考的狀態，和記憶力、創造力其實是有關係的。
有種治療憂鬱症的方式是睡眠剝奪，原理就是希望可以抑制這時期，因為REM而消失產生的血清素和正腎上腺素

深層睡眠

在上面比較REM睡眠期有看到腦波，我們也可以看到在這個時期腦波很慢，這個時候，你的心跳、血壓都很……慢，是讓大腦和身體放鬆的時段。
有人問我說，半夜常常會起來。其實隨著年齡的增長，半夜偶爾會醒來，你看看上圖的睡眠周期就知道，午夜會有一個接近清醒的時段。

影響睡不著的事物

陽光

每個來到診間的人，我都會請他們記得去曬太陽。你當然可以做好防曬，如果可以在上半天，得到30分鐘左右的陽光，你的精神會比較好，找找你的客廳或是辦公室有沒有面對東方的？讓早晨的太陽讓你更清醒！

咖啡

之前寫過長長的一篇，探討咖啡因的好處。記得要點：醒後90分喝，並且過中午不喝，就可以享受咖啡因的好處、減少失眠的風險。量切記不要太大量，不然當咖啡因退去作用時，會變得很累

酒精

很多人都會靠喝酒助眠，我個人實測的感覺是，晚上喝酒會讓我睡的品質下降，越接近睡眠，越不要喝酒。酒精的作用比較像是「鎮定」作用，而不是睡眠輔助，喝越多保證你睡得越差。你以為你失去意識，但那不是睡眠好嗎？而且會影響到REM睡眠期，你有沒有覺得酒後隔天都會忘記事情。個人意見：或許傍晚或是白天小酌？可能不會影響到睡眠。

大麻或是大麻延伸物THC/CBD

隨著大麻在美國的合法化(台灣仍是二級毒品！)還有延伸物可以進口到台灣合法使用，結論就是，會影響睡眠啦。不建議使用，使用也請在醫師的建議下(但現階段台灣醫師應該很少人會建議使用…)
長期效果要等更多的研究出來。

褪黑激素和其他保健食品

褪黑激素在台灣應該是買不到啦。但可以用進口的方式，你吃褪黑激素，平均可以增加4分鐘的睡眠，或是2%的睡眠而已。對某些人可以會有好處，但長期使用，可能會干擾正常的褪黑激素分泌。家長請多留意，補充褪會激素，會讓青春期的孩子，發育受到影響喔。

目前保健食品大多證據力不足，但多吃也沒有什麼不好的啦。

鎂在統合分析的研究中，有比較高的證據力可以讓老年人，平均增加16分鐘的睡眠²
奇異果也可以，雖然是20年前的研究了，不過水果嘛，加減吃啦
其他什麼芝麻明素或是日本進口或是…就大家吃開心的，注意自己的開銷就好。

荷爾蒙

男性注意！！在快速動眼期的時候，是Testosterone睪固酮分泌的高點，當你熬夜或是睡眠剝奪時，會讓你的雄風、男子氣概受到影響³。
不只是男性，在動物實驗和人體的追蹤也有發現，在睡眠剝奪的過程中(熬夜、輪班等等)也會讓人的壓力上升，減少男女性的生殖能力⁴。

性事和失眠⁵

其實這也不是什麼新的研究，大約20年前(遠目)，其實科學家就有發現，在高潮之後，我們的大腦會分泌prolactin(泌乳激素)和Oxytocin(催產激素), 讓我們覺得滿足和幸福，睡前的性行為，的確可以讓人們的睡眠改善。
你說你沒有伴怎麼辦？科學家也有想到這一點，其實自己DIY後，也可以增加睡眠的品質。
在這篇統合分析中，有400多女性+300多位男性，都有發現到性和睡眠都是有關係的。而且的確也可以改善睡眠的品質。

睡午覺會惡化失眠

午覺是一個兩面刃，簡單來說，如果你晚上有失眠困擾的，不要午睡，那會惡化你晚上入睡的狀態。如果你晚上睡眠還可以，短暫的20-30分鐘的睡眠是可以讓人更有活力的。失眠的認知行為治療也是建議先不要午覺。

和疾病的關係

所有精神科的疾病，都會影響到睡眠。睡得不好，可能會讓你的心情不好。但你的大腦若是生病了，可能一定會睡不好。

結論

不要隨意改變你的睡眠結構
建立讓自己在晚上慢慢安靜下來的作息(wind-down routine)
在睡前1-2小時，把你擔心的事情先寫下來
睡覺的地方不要有時鐘、不要去看手機：「現在幾點惹！」

治療失眠的方法

其實失眠的原因很多，像是生理問題也會造成失眠。常見的精神疾病也都會導致失眠。失眠其實是很多人很困擾的地方，單純的失眠，或是簡單型的失眠（就是失眠，沒有其他的生理或心理問題），不一定要使用藥物。多數的安眠藥都有一點點成癮性，有不少人問過，有沒有什麼方法是可以不用吃藥就可以改善失眠的狀況。

睡不著專用的認知行為治療(CBT-I)

失眠其實有很多的非藥物介入模式，但是認知行為治療是目前研究最多也是最有證據力的，其實有些方法，你也可以自己做！
分成三個部分，衛教、行為介入和認知改變。

睡眠日記

失眠的認知行為治療是最有效的非藥物療法，和藥物效果相當持續時間比藥還久。可以減低使用安眠藥，道理好懂，但是要做大家就是懶。

睡眠日記/周記行為改變認知改變睡眠衛生等來說明。睡眠時數、床時數、睡眠效率

這是睡眠治療的第一步，有好的睡眠日記，才有辦法做後續的追蹤

先寫2個禮拜的睡眠日記吧！

失眠的衛教

主要是指導和促進一些睡眠行為，減少會干擾睡眠的活動

不要”試著”睡覺
避免刺激性的物質（如咖啡因、尼古丁）
限制酒精的攝取
每天都維持固定的睡眠周期
避免午睡
規則運動（離睡覺時間大於6小時)
睡覺的地方要暗而且要安靜

刺激控制法治療睡不著

是依據古典的制約反應設計的。把非睡眠的活動和睡覺的空間當成是刺激物。我們要增加睡眠相關的刺激，減少非睡眠的刺激

床上只做床上能做的事(睡覺和性愛而已)
- 看電視、平板、手機、書都不可以(如果你好睡，做什麼都沒差)
- 因為大部分的人在做愛的時候，都不是太有創意….¹
只有在想睡才躺下
- 固定時間上床
- 設定一個你要睡覺的時間
- 提前一個小時開始準備(個人清潔、穿睡衣)
- 準備的過程可以把燈光調暗，避開螢幕，不能調暗的話，或是戴太陽眼鏡也可以
- 準備時，做一些無聊、單調的事(譬如摺衣服、織布、讀哲學XD、聽有聲書或podcast)，而且是你隨時可以放下的事情，但這些內容不要刺激你大腦思考的
- 時間快到時，想睡了就去睡
- 如果還沒，就不要進臥室，做一些可以幫助你想睡覺的事情，想睡再進去
- 有些人一定要關燈躺好才想睡，如果你是這樣，那你就去躺，躺20mins睡不著再起來
在睡眠過程中，只要清醒超過20mins, 離開你的臥房去做一些無聊或可以休息的事
- 準備的過程可以把燈光調暗，避開螢幕，不能調暗的話，或是戴太陽眼鏡也可以
- 準備時，做一些無聊、單調的事(譬如摺衣服、織布、讀哲學XD、聽有聲書或podcast)，而且是你隨時可以放下的事情，但這些內容不要刺激你大腦思考的
覺得想睡再回來
每天固定時間起床，無論你有多想睡
- 有些人會建議放假可以多睡一小時，但我個人是不建議，這樣有可能會打亂你所建立的作息
白天絕不睡午覺！

Q&A

我習慣在床邊讀書，我要放棄嗎？
- 暫時執行，建議先不要；等你好睡了，你可以再評估
我一定得睡午覺
- 同樣地，建議你先執行看看，把睡意集中在晚上！
我沒有自己的臥室
- 如果你有雙人床，你可以一邊做讀書，另一邊當睡覺用
- 或是旅行在飯店時，會有書桌就可以來做事，想睡才上床；而要離開床時，就去那個書桌
- 如果和家人出遊共用房間，你半夜睡不著要起來，也可以去先在浴室放本書
我常常都覺得很累，什麼是想睡覺？
- 想睡覺和很累的疲倦不一樣。想睡覺是指，你感覺好像要進入睡眠狀態了。通常會有打哈欠、眼皮沉重、打盹等等
我現在感冒，需要休息
- 你可以在沙發、椅子上休息，睡覺時間到了才去床上
半夜醒來，我不知20分鐘到了沒…
- 放個碼錶在床邊，萬一醒來的話就按計時，如果你覺得快到20分鐘，你可以看到了沒(如果睡著就算啦~)
我半夜醒來可以吃東西嗎？
- 儘量不要，會讓你的身體記得半夜要醒來吃…
- 如果你真的會餓，睡前給自己吃些小點心再去睡
大概要做多久？
- 可以的話即使沒有效，也請堅持幾周，可以訓練你的腦習慣bed=sleep
- 大部分的研究都是做約6周左右
- 如果沒有效，就要換成睡眠限制法，或是兩者併用

失眠，就要限制它！

大部分人累了就想要去躺床、越累就想更早去躺、或是有午休，一睡就2-3小時，或是放假補眠，看起來在床上的時候很多，但其實更累。
睡眠限制把睡覺限制在你真正睡眠的時間，一開始可能和你平常一樣，白天仍然覺得累

基本原則

計算你的平均總睡眠時間(TST)，平均總躺床時間(TIB, time in bed)，前者除後者就是你的睡眠效率(sleep efficiency, SE)，用睡眠日記記錄10-14天。如果小於90%(老人的話是85%)，就可以使用這個方法
限制你在床上的時間等於總睡眠時間，但不要少於5小時。同樣固定時間上床、起床
- 易入睡的就依你設定的時間入睡，若會翻來覆去難入睡的，就晚一點去睡
- 如果不知道怎麼設定，就用回推的，你想要起來的時間減你去睡眠時間，就是你的入睡時間
不要睡午覺
調整在床上的時間:
- 如果你連續一周的睡眠效率都>90%(老人85%), 增加15分鐘的躺床時間
- 如果連續一周都小於85%(老人80%)，減少你的躺床時間到你的平均睡眠時間，同樣地，不要少於5小時
- 如果在85-90(老人在80-84)間，不要改變
- 持續記錄你的睡眠日記
- 增加到你目標的總睡眠時間

Q&A

我都已經睡這麼少了，你還要限制我的睡眠，我才不要勒
- 相信我，這招真的有效，無數的實驗都證明這方法最好
- 一開始真的會比較累，但再怎麼累也就和你現在睡不好差不多而已
有溫和一點的做法嗎？
- 有啊，你沒有「一定」得照這個方式做，譬如你的睡眠時間是6小時，躺床時間是9小時，你可以溫和一點，總躺床時數可以從7小時開始。看你自己的個性和環境，積極一點的、想要快一點的，就可以做徹底一點。
我的總睡眠時間只有4小時，我可以設定總躺床時間低於5小時嗎？
- 不建議，還是從總躺床時間為5小時。如果你可以忍受限制睡眠，那你可以再進一步限制躺床時間，低於5小時。如果真的低於5小時，我們會建議總躺床時間，從比睡眠時間多半小時開始，譬如總睡眠是4小時，那從總躺床4.5小時開始。
偶爾會需要早起，但不是我預計的起床時間，怎麼辦？
- 記住，這是有彈性的，你可以設計符合你個人需求的，一周偶爾早起不影響我們的計畫
我計畫的入睡時間很晚，那這段時間我要幹麼
- 做你任何想做的。買東西、讀書、上網
- 還是很想睡就找人陪你聊天、做一些動的事情撐到計畫的上床時間
我想要一次增加半小時或一小時，不行嗎？
- 可以，但目前研究覺得增加30min-1小時太多，效果不好
- 有時候慢慢來，比較快
我的睡眠效率很好，我可以不要一周只增加一次總睡眠時間，想要一周增加好幾次可以嗎？
- 可以，但同理，效果不好，慢慢來比較快
我感冒了，可以多睡一點
- 可以啊，想睡就去睡，這個療法就先暫停。但如果你無法睡著，想要繼續，但你想休息，你可以坐在沙發或椅子休息，但仍然持續限制睡眠法
我目前正在減少使用安眠藥，可以做這個方法的練習嗎？
- 可以。但，建議先和你的醫師討論。
- 減藥不可以太快，通常要幾周到幾個月
- 千萬不要自己減藥，你會很難睡
我有躁鬱症(雙相情緒障礙症)可以嗎？
- 不建議自助式地施作，建議在醫師或治療師的評估和引導下。

簡短型的行為治療(BBTI)

主要是從刺激控制和睡眠限制而來

限制睡眠時間 = 真正睡著時間 + 30分鐘
無論前天幾點睡，都固定時間起來
覺得想睡再去休息
如果醒來了就不要在床邊

放鬆練習

因為肌肉緊張還有太過警覺也會導致睡不好，練習放鬆也可以幫助到睡眠

逐部的肌肉放鬆
引導式的想像放鬆
數息法

改變想法就可以治療睡不著

辨別、挑戰會失眠的不合理想法和態度。這些不合理的想法會增加警覺心和緊張，這些都會造成失眠

矯正關於睡眠的不合理的害怕和想法，例如: 過度推測一定要睡滿某小時才算是真的有休息到
期待或想像睡眠是無法被控制的
害怕失去睡著的機會
想法日記可以減少胡思亂想
設計去嘗試這些害怕睡不著的想法，去驗證萬一發生了，其實也不會怎樣

認知重建

有很多「應該」、很多「必要」做的事：如我應該要在5分鐘內睡著、我今天一定得睡、我睡覺不可以被中斷
非常擔心失眠會影響身體
擔心、焦慮自己的睡眠問題
你覺得行為改變不會有幫助的
負面思考
認知扭曲

重建步驟

辨認思考
挑戰它
用新的替代思考

指派擔心時間(DWT, designated worry time)

安排擔心時段是有助睡眠的⁷
在白天或傍晚時安排，10-30mins, 一天可1-2次
設定鬧鐘
在擔心時段，只做擔心的事，不要企圖去解決問題、計畫或安慰自己
如果時間還沒到，你沒東西可以操心、擔心了；再回到第一個，重新想
時間到時，做幾個深呼吸
在非擔心時段，跟自己說：「我的心啊，你可以盡情地擔心OOO，但現在不是你的時間，我已經在早些時刻讓你擔心了，我保證我明天會再給你時間」
告訴自己下一次擔心時間是何時
重新專注在其他事物上

Q&A

可以不要天天嗎？
- 天天練習效果好
越想越遭
- 剛開始的時候可能會，試著練習看看
- 不要去擔心已經發生、無法改變的
- 試著擔心未來的事
可以在睡前嗎？
- 不要

認知脫勾

ACT法

cbt-i不會立刻見效，在有效果之前，你要忍受額外的不舒服，你也得改變現在的習慣和生活方式。你也得讓已經受苦的自己，再次選擇做不一樣的事

失眠的認知治療效果如何？

cbt-i的療效最近的大型的統合分析證實⁸，可以改善的地方包含睡眠效率（躺在床上的睡著時間比率）、睡眠中斷減少、比較快入睡、和主觀認為有沒有睡好，這幾個是被認為有很大的改善。另外，有一點點效果的包括整體睡眠時數的上升。

如果你是因為精神方面的問題所導致的睡眠問題，CBT-I也可以改善喔。（但如果是生理問題，如疼痛、癌症等其他問題導致的，CBT-I效果沒那麼好）

如果你有在服用安眠藥，但仍然有睡眠問題，不妨試試這裡提到的方法喔！

<br />

失眠可以吃安眠藥？

常常有人私訊我問不少關於失眠的問題，之前好幾次答應要寫相關的文章都忘記了，今天一起來回答這個問題。

吃安眠藥會上癮嗎？
我一定要吃安眠藥嗎？
有一些長輩，生理上的睡不著，但是又不敢吃安眠藥?怎麼辦？

其實失眠的第一線治療是認知行為治療，但是因為花的時間比較久，而且費用反而比藥物治療來得多，其實無論哪一種準則，都建議不要長期使用。
如果短期內睡不好，在認知行為治療發揮作用之前，也是可以短期使用藥物；成癮的風險在合理的使用藥物下，其實不高；反而是跌倒才是要小心的。
《正午惡魔》的作者在書中是這樣形容自己長期使用藥物：

在我看來，我早已失去自主。……我不在意依賴這些藥物，或藥物依賴其實是成癮的表親。只要我吃的藥有效，我就樂意服用。我每天都隨身帶著藥，以防萬一我因故無法回家過夜，還是有藥可吃。我搭飛機時都會帶著藥罐，因為我總是想到萬一有人劫機，我遭到監禁，我會設法偷偷把藥藏在身上。

安眠藥推薦⁹

最常用的就是Benzodiazepines(苯二氮平類)，也就是一般民眾常常說的失眠藥物。這類藥物通常可以減少入睡的時間、還有減少半夜起來、跟睡眠中的快速動眼期（就是作夢期）。相對於「上癮」，其實這類藥物使用在年長者上，是比較擔心記憶問題、跌倒和骨折的後遺症。
美國的資料顯示，約有5%~10%，50歲以上的成人，都有在使用BZD。

成癮？

沒錯，BZD這類藥物長期使用有可能會導致藥物依賴或是成癮¹⁰，而且使用的量得慢慢增加，才會有當初的效果。如果已經使用，要減量的話，要使用約4-5個月，每兩周減少25%。而有名的史蒂諾斯(Z-drug)則是完全不建議在年長者中間使用，如果真的要使用，也建議短期（不要超過90天）。因為會增加跌倒還有意識混亂的情況。

而BZD和z-drug可以使用在一般的成年人，在入睡困難和睡眠中斷也可以使用，但同樣地，建議短期使用³

褪黑激素促進劑

還有一種藥物可以使用，就是褪黑激素促進劑(Ramelteon柔速瑞)，可以減少入睡前的時間，增加睡眠時間。可能的副作用有頭暈、胃部不適。通常會使用在入睡困難型的，相對來說，是比較安全的藥物¹²

。

抗憂鬱劑

而抗憂鬱劑有不少也都有鎮定的效果，如果有憂鬱、焦慮相關的症狀，也會拿來使用治療失眠；如果用來治療失眠，使用劑量是比治療憂鬱症來得更低。如果沒有憂鬱相關症狀，不建議使用在年長者。（因為仍有姿勢性低血壓的問題）

組織胺的拮抗劑

這也算是相對安全的藥物TCA類的doxepin(渡舒明)¹²，台灣也有，算是老藥新用。以前是用來治療憂鬱症，可以使用1, 3, 6mg。使用上仍要小心有5%會有嘔吐，和頭暈。可以使用在如果睡眠容易中斷的話。

新藥

美國在2014上市的藥Suvorexant(台灣還沒有……)，是阻斷食慾素(orexin)，可以增加睡意和睡眠時間, 使用約5-20mg, 副作用是白天會想睡，如果要使用，要從低劑量開始，也推薦在長年者使用。

其他藥物

有些抗精神藥物也會被能來當作失眠使用，但是在這兩篇review是不推薦使用^12,11

美國睡眠醫學會的建議¹³

如果要來維持睡眠時間的話，Suvorexant、doxepin都可以使用(但前者台灣沒有…)
如果是入睡比較有困難的話，可以使用 ramelteon、triazolam、zaleplon，我個人臨床上使用的經驗和醫學會建議的類似。
如果是兩個都不好怎麼辦，可以使用eszopiclon和zolpidem(Stilnox)，但Stilnox在年長者不建議使用
其他藥局小偏方如抗組織胺(diphenhydramine)或是食品級的褪黑激素其實效果都不好

所以到底可以不可以用藥物？

可以。但應該以短期為主。如果長期要使用，還是要小心評估，而且要比正常劑量來得低，並且去找出失眠背後的原因（如疼痛？或是憂鬱症嗎？等等）。
而且年長者的安眠藥物吸收來得更好(BMI低、身體體脂較多)。
我的作法會是，在診間先給予助眠藥物，並了解其背後的原因，如果是單純失眠，在每次回診也給予一些簡短的心理治療和睡眠衛教，通常也會有改善。
一旦睡眠有改善，就開始減輕劑量或是更改藥物。不過也要和個案互相配合。

因為，比起擔心藥物上癮。睡不著/睡不好背後引起的問題，反而才是更需要更關注的。

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