為什麼社會還需要精神科

Posted by 陳璿丞 on Thursday, December 26, 2019

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Photo by jesse orrico on Unsplash

從小燈炮媽支持死刑說起

最近的更一審後,小燈炮的媽媽王婉諭在她的臉書上寫了這一段話:

由於精神醫療團隊人力缺乏,非但無法協助精神障礙者復健,監所的環境反讓其身心狀態惡 化,而管理人員亦無法分辨其病情變化,常被視為違抗規範遭到違紀處分,甚至單獨監禁、 使用戒具,嚴重違反身心障礙者權利公約(CRPD)第 14 條、第 15 條等相關規定,核有違 失。可見,我們把身心障礙罪犯關進監獄後,不但無法矯正過失,反而讓他們病情惡化,讓 他們出獄後更加危險

還有這一陣子許多的精神科相關的故事,無論是電視劇:我們與惡的距離、龍發堂的事件、 林奕含的小說、還有電玩「還願」裡的兒少……都可以看到有精神科、心理健康的議題。即使 21 世紀已經快要過 15 了,為什麼精神醫療看起來還是那麼的原始,只要對於精神醫療資源 都知道的,都會說出像王女士的話:「因為精神醫療團隊人力缺乏…」。不僅是監所缺而已, 在一般的場域裡,也是嚴重的不足。無論是全國各地的自殺關懷員、各縣市的心理衛生中心 人員;醫師、護理師、社工、心理師、職能治療師等等。人不夠、錢也不到位。筆者先前在 其他地方的投書就寫出了:「根據心口司「106 年至 110 年國民心理健康第二期計畫核定本」 裡的描述:目前政府給予的預算低落,平均每人精神健康預算 26.51 元新台幣,僅世界衛生 組織統計全世界精神健康支出平均的一半還不到」。

因為我們不能好好的治療精神病友,所以當他們犯罪後;沒有有效的治療、沒有真的無期徒 刑,法律也沒有配套有完整的一輩子的治療,所以我們要判他死刑。先不論廢死的議題,但 光看到第一句:「我們沒有好的方法治療……」,就覺得心酸,現代的精神醫療,已經走了很 長很遠了,雖然不夠好……

我們還在最複雜的器官中摸索,我們很努力了。但是還有很多很多想做的、想突破的;每一 個醫師都期待著,對或許有哪一天,也許是明天、也許是下一周、也許是一年,還是一甲子 後,這個最複雜的器官,有重大的突破;是藥物、是儀器、是手術。但回頭想想,即便是高 血壓、糖尿病、癌症、愛滋病,這些比大腦研究還要更前端的疾病們,仍然無法根治,而全 世界都還在一團謎霧中的大腦裡,我們可以期待,但是,要把我們手中有的工具都用上。

在最近一場筆者工作醫院的前輩,說出了一段話:「這些上新聞的病人,都是有治療過 的……,有人說,給你們精神科治療完,還不是出來砍人……」這句話聽起來很難過……但是病人 不願意吃藥、健保上,副作用少的長效針劑,藥價高,新聞年年報:思覺失調最花錢 , 醫師也不敢開太多,怕健保核銷……;而原廠抗憂鬱劑因給付過低,而退出台灣了。不僅是 一般民眾歧視精神科,造成沒有正確就醫,就在醫師之間,對於精神科也覺得不是科學的一 部分、表單科、只會出一張嘴的科。

他還說了一個詞,更是引起我的好奇「psychiatrist identity crisis」。 精神科醫師的究竟有沒有認同危機,在 2012 年起,在歐美的大型醫學期刊如 Lancet,還有近 日的NEJM[1]也討論了,究竟,我們需不需要精神科醫師?還有, 精神科醫師要做些什麼?

精神科何去何從

精神科相關的藥物從 1950 年代的大爆發,一直到 90 年代後,最近 20 年都沒有什麼重大的突破 了,即使在全基因定序已完成的 21 世紀,我們對於神秘有著 10 的 15 次方細胞的大腦,仍然一 籌莫展,即使是有大量資源的阿滋海默症,一直到 2020才有機會有可能可以解緩的新藥上市。 我們從 20 世紀初在有 Emil Kraepelin 開始紀錄思覺失調症後,加以分類,才有現代精神醫學 的 誕生。因為在 50、60 年代之前,沒有有效的藥物,都是以精神分析為主的治療,大眾會 有精神科醫師就是讓病人躺在躺椅上,聽病人說故事的想像。而這個想像自從藥物出效後, 就轉到心理治療師身上了。大眾覺得精神科醫師就只會開藥啦,而心理師也覺得醫師只會開 藥;其他醫師同業覺得精神科出一張嘴,沒有再開藥、或是表單科,只有一堆問卷,沒有明 確的抽血或是 CT, x-ray, MRI 的明確發現。加上社會大眾的歧視,會去家醫科、或是神經科 就診。直接跳過精神科了。

我說的不是只有台灣的情況,美國的精神科住院醫師年年下降[2];英國的也是,醫師們都不想 走精神科了,沒錢、沒資源、還要面對醫師團體的歧視、病人的治癒之路漫長,感受不到成 就。

為何還需要精神科醫師?

George Dawson, MD, DFAPA 在美執業 35 年的精神科醫師, 寫了這篇There Is No Identity Crisis in Psychiatry ,來回應今年十月初在 NEJM 上的文章,精神科醫師的認同危機。綜 觀這些討論,在結合台灣的現況,可以回答,為什麼我們還是需要精神科。

精神科是站在科學、法律、心理學、人文、社會的交叉點。我們一直以來就是站在中間,或 許過去一直往精神藥理學靠攏,以前,以為只要有藥物就可以解決一切了。醫學,就像精神 醫學一樣,不僅僅是單純的科學;治療,也非單純的基礎研究。所有的醫學,都有醫病關係、 人和人之間、還有法律的問題。只是精神科的佔比更大,更耗精力。但是精神醫學,仍然是 科學的一部分,我們也講究證據、我們也有嚴謹的實驗設計,雖然 neuroscience 的發展很慢, 但是仍然有在前進,美國的某些精神科醫師也有團體要求把神經科學列入住院醫師訓練,甚 至有開發出免費而詳細的課程給精神科們進修。近日,台灣有修正心理師法,讓心理師可以 做網路的心理治療,那精神科醫師呢?我們也可以提供個案精神衛教、提升個案動機、或是 使用有實證的認知行為治療,甚至精神分析也都有療效。任何對個案有幫助的治療,不都是 精神科醫師可以執行的嗎?為什麼這立法的過程沒有考慮精神科醫師?

除了治療之外,還有精神復健,漫長的復健之路,有沒有什麼單位,如最近的長照議題,也 可以把精神科列入討論,關於心理障礙的復健資源。還有越來越嚴重的成癮問題,藥物或是 行為上的,如網路成癮。

的確,精神科醫師給人的印象就是開立藥物,但是制定治療計畫,知道哪些治療是有實證上 的效果、哪些沒有,哪個人適合做什麼治療,他身邊有什麼資源。還有一些非藥物的新型治 療,或是檢查,也需要有人有統整。

精神科醫師,一直就站在各個領域的交叉點上,和社會互動著。

可以無望,但前面有光

科普心理學家海苔熊的一篇文章中寫道:

那是一種「我不管怎麼樣做都不會變好、不論如何努力都不會被接納」的無望

無論是王婉諭女士對於社會安全網的無望、或是「我們與惡的距離」中的王赦律師的絕望大 喊:「把人給殺了就能夠解決一切了?」就不會有新的殺人犯出來了?這世界就太平了?

病人面對復健長長之路、科學家面對大腦複雜難解、醫師的沉沉的無力感、政府財政的難處…… 我不是法律、也不是政策專家,選舉要到了,這次,有精神科醫師、有醫改人事、有對社會 安全網為主要求的王女士,希望都可以當選,替整個社會的心理健康、社會安全網再爭取更 多的資源 。 也希望精神科醫師可以在日漸稀少的資源下,得到喘息。

  1. Gardner, C., & Kleinman, A. (2019). Medicine and the Mind-The Consequences of Psychiatry’s Identity Crisis. The New England journal of medicine, 381(18), 1697.

  2. Lancet, T. (2012). Psychiatry’s identity crisis


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