憂鬱就是大腦血清素不足？

在70-80年代，當抗憂鬱劑新出來的時候，那時的醫師、科學家相信，只要補充血清素，我們的大腦就可以恢復平衡，即使到現在，有時在診間，為了治療上的方面，多會採用這樣的說法。讓人誤以為或許是因為「化學上的不平衡」；而這個不平衡，也讓科學家們花了很多時間，企圖找到和血清素製造相關的基因，但都無功而返。另外一方面，抗憂鬱取得大量而且非常有效的臨床成果。從20世紀初期，佛洛伊德開啟了精神醫學1.0的談話治療之後，70-80年代，可以說是精神醫學2.0，血清素假說，有它的一席之地。
而我之前的文章，抗憂鬱劑的作用，不只是提升血清素，就有提過，在2021的Cell期刊就有抗憂鬱劑會讓腦中的BDNF(腦源性神經營養因子)上升。

什麼是腦源性神經營養因子(BDNF)？

我之前的另外一篇也有介紹過腦源性神經營養因子的介紹(BDNF)，也有提過它和大腦的神經可塑性息息相關，想像大腦是一棵樹，而BDNF是水。沒有澆水，樹會枯萎啊。我目前在診間在解釋時，都是採用這樣的新假說。還有其他的假說，即使，血清素和憂鬱症的關係不是那麼穩定，但是抗憂鬱劑仍然是目前最重要的治療機轉。

血清素假說證據不足？

故事的起源是這樣的, 在2022年，知名的molecular psychiatry上刊出了：

huge research effort based on the serotonin hypothesis has not produced convincing evidence of a biochemical basis to depression.

我們的文獻回顧發現，目前大量建立在血清素假說用來解釋憂鬱症的生物化學基礎，沒有任何可信服的證據。

這件事情引起了一片譁然。知名的新聞期刊在2022年的10月也做了專題的報導，希望醫師們和社會大眾們要省視自己使用藥物的狀況，甚至在診間要求停藥的個案數量也上升中。到底我們要不要繼續使用藥物？目前治療的方針有沒有改變？藥物真的有效嗎？

精神醫學3.0

這篇研究的出現，象徵著精神醫學3.0的開始。不是你腦中的化學不平衡，而是有更多的機轉被探索出來；而藥物仍然是最有效且最有實證的方法之一，雖然它過去的假說目前可能是需要修正的。在2021年的NEJM上，約有1400多位長期使用抗憂鬱劑的個案，分別停藥和繼續治療，一年後發現，停藥的復發率是56%，持續使用的是39%。沒有使用藥物治療的風險仍然遠遠高於持續治療。

精神醫學3.0有納入更多的治療模式，譬如重覆經顱磁刺激術(rTMS)，是新治療的首選，活化大腦特定的腦區和使用磁電轉換的方式來讓大腦的BDNF增長。而另外一個新假說是「抗發炎假說」

情緒低落是你的大腦發炎？

在新冠肺炎的疫苗和藥物發明出來之前，曾經有段時間使用抗憂鬱劑(fluvoxamine)來治療covid引起的發炎反應。抗憂鬱劑在發炎的過程中¹，有調節的作用，可以讓發炎反應減緩²。

星形膠質細胞假說

星形膠質細胞（astrocyte)存在大腦的一種神經膠質細胞，可以維持細胞內外離子平衡、修復大腦的損傷³。它可以調控鉀離子在細胞膜內外的變化，因而達到讓情緒穩定的效果。

要不要吃藥？要不要停藥？

2022成人憂鬱症治療指引(NICE GUIDELINE)裡有提到，如果有藥物治療，建議使用6個月以上。大約有一半以上的人，使用6-9個月是可以減藥或慢慢地停用的。長期使用下來，比較常見的副作用，就像是在 正午惡魔 裡說到的：

有的人服用SSRI會胃部不適，偶爾也有人頭痛、疲憊、失眠或昏昏欲睡。不過主要的副作用仍是降低性慾。……大家往往不理會性功能這方面的副作用，認為和嚴重憂鬱症比起來不重要……儘管如此，這類副作用仍令人難以接受。

其實可以多和醫師溝通藥物的副作用，長期使用下仍然有停藥的可能性，NICE的指引裡，也把一些非藥物的方法，運動、談話治療等等在輕微憂鬱的狀況下，當成第一線的治療。在BMJ的評論裡，有提到當醫療人員和病人之間有良好的互信，才有可能達到最好的治療效果。如果你的憂鬱症已經是第二次以上的復發，或是情緒更加低落，抗憂鬱劑仍然是目前科學下，最有成效的。即使它研發的原理和假說被挑戰，但它的成果和效果不會有任何的影響。

延伸資料

¹ Wan, M., Ding, L., Wang, D., Han, J., & Gao, P. (2020). Serotonin: A Potent Immune Cell Modulator in Autoimmune Diseases. Frontiers in Immunology, 11. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.00186

² Dionisie, V., Filip, G. A., Manea, M. C., Manea, M., & Riga, S. (2021). The anti-inflammatory role of SSRI and SNRI in the treatment of depression: A review of human and rodent research studies. Inflammopharmacology, 29(1), 75–90. https://doi.org/10.1007/s10787-020-00777-5

³ Della Vecchia, S., Marchese, M., Santorelli, F. M., & Sicca, F. (2021). Kir4.1 Dysfunction in the Pathophysiology of Depression: A Systematic Review. Cells, 10(10), 2628. https://doi.org/10.3390/cells10102628