2018.07.17 update：本系列文章已由陳偉任醫師編著成冊強化動機 承諾改變：動機式晤談實務工作手冊

作者：陳璿丞、徐瑋澤、楊迪維

歷史由來

動機式晤談法最早是應用於酒癮以及物質濫用疾患的個案，由 Miller 這位學者於 1983 年在行為心理治療這本期刊所介紹。這形成了動機式晤談法的基石。 動機式晤談法是一種互相合作的對話方式，目的是為了來強化個案的動機以及承諾改變。 動機式晤談法最重要的核心就在於「以對話促發動機」

理論基礎

每天我們都面臨著改變的機會，從早餐要吃什麼，上班要搭捷運輕軌還是公車哪條線比較快……我們都有著無數的選擇。我們毫不懷疑自己在這些瑣事上的選擇能力。除非到了某個時候，事情或好或壞的出現了某些差錯，顯露了不同的情勢，我們不得不做出不同的選擇，也就是「改變」。

自由意志存在與否或許仍是神經生物學界和哲學界的辯論熱門議題，但至少有一件事很清楚，我們的大腦知道什麼是「外來的訊息」和「自己的想法」，雖然有時候會受騙，但大腦一向把「自己的想法」放在優先！

心理抗拒理論（Psychological reactance theory）中，人們傾向避免別人要他們做的選擇，卻會選擇別人要他們避免的選擇。例如父母叫我們讀書，越講越不想讀。反之當父母禁止我們抓寶可夢時，我們偏要抓。政府禁書是越禁越讓人想看。

認知失調理論（cognitive dissonance theory）告訴我們，在我們面對新情境，必須做出選擇時，個體在心理上將出現新認知（新的理解）與舊認知（舊的信念）相互衝突的狀況。為了試圖減少失調，達到認知和諧。當失調存在時，除了努力減少失調外，個體還積極地避開可能導致增加失調的情景和信息。

要如何減少失調呢？有三種方式：(1)改變自己對行為的認知。(2) 改變自己的行為。(3)改變自己對行為結果的認識。例如，倘若要不要繼續喝酒這件事導致認知失調，通常我們常見應對的方式是：乾脆戒酒，或假裝喝酒很好，一點壞處都沒有！

動機式晤談法的精神

• 合作(collaborative)
• 觸發(evocative)
• 提升自尊( honoring of patient autonomy )

以個案為中心的引導技巧

三種溝通模式

溝通的模式有三種。在這裡我們可以說有 命令式 、 傾聽式 、和 引導式

我們所謂的引導式溝通。你沒有告訴別人要怎麼做。他來尋求你的意見，你分析每個面向，再讓他自己做出決定來。很多的時候，像是在大學裡的導師，當你有疑問時，你去尋求導師的意見。但決定權在你。你可以決定怎麼做

交換訊息

交換訊息聽起來很簡單：假如你是某個領域的專家，然後你說出適合個案的資訊以及對話，但重點是：個案聽進去多少？提供訊息和忠告其實是一個雙向而且複雜的溝通，除非你的個案重頭到尾保持完全的沉默，否則你一樣在接受資訊而且互相交流。

封閉式問句/回應式傾聽

OARS

動機式晤談法的使用依賴許多”小技巧”。今天我們要提到的這個小技巧也是在動機式晤談法裡頭，常常常會用到的。我們稱之為”OARS”，即使用開放問句、肯定、反映式傾聽和摘要。

設想一個狀況。有個勇敢的大學女生，發現腦部有個腫瘤，經過開刀和治療之後，終於戰勝病魔了。她的身體可能無法再負擔學業的要求，但另外一方面，她又很想要完成學業。她今天來這裡要來做一些測驗，看她能不能回到學校，你如果是醫師，你要怎麼樣開始這段對話來幫助她呢？

要精通動機式晤談法式，你得先學習一套心法，再反覆熟練到見招拆招的地步。這大絕招說難不難，其實是許多以人為本的會談共用的技巧。

問開放問題（Asking Open Questions）

動機式晤談法主要運用開放式問句，以便讓案主自己回饋和闡述。若此時問封閉式問題，往往就只能得到簡短的答案。在動機式晤談中，問問題並不只是為了收集資訊，而是讓會談者了解案主的內在參照架構，以便強化關係，找出會談的方向。因此開放式問句是通往改變的重要開始。

在動機式晤談法裡，開放式問句是蒐集資料時，最重要的使用技巧。如果是封閉式問句，會讓人僅回答是和否。另外，如果詢問”你多久喝一次酒?”不如這句”你飲食的習慣怎麼樣？”前者會讓人回答一個詞，而後者可以讓人再多說一點情況。

在問問題之前，要清楚地知道，每個問題都是有目的和方向的。常常我們會想說在問問題之前要不要噓寒問暖呢？但講太多無關緊要的東西會推遲整個對話的時間，不一定有幫助，個案也不一定會比較放鬆。所謂的開放式問句其實是包括問句以及給個案回饋。 例如，”我在猜想如果你停止抽煙/喝酒會變得如何？”

“這次你會來並不是你真的覺得自己要需要來，而是你的太太(先生/夥伴/老師/醫師…)想要你來。等會我們再來聊聊這個，但首先，我想要再多認識你一些。跟我說說看你是怎麼樣的一個人？”

這樣的問句開始讓個案比較沒有防備、比較願意多說一些。另外就是要避反使用太多的修辭，問題要簡單明白。問問題的同時要小心一些陷井，例如在問和答之間，就會讓治療者和個客變成不是合作關係；或是有專家陷井的出現。即我們自認為在問題上我們是專家，所以個案要聽我們的。

如果個案問你說:「請問下一步要怎麼做?」恭禧你，成功替出第一步！個案開始相信你了。這時就是使用開放式問句，引發出個案更強的動機。他或許會問： “你覺得之後你會怎麼做?” “誰計畫自己晚上吃什麼。”

“所以，你要怎麼進行？”

舉例來說，在會談中可以以開放式問句開場： 「今天是什麼原因過來的？」 「您覺得這個問題是怎麼影響您的日常生活呢？」 「您希望 5 年後您的人生會變成怎麼樣？」 「您覺得您現在的生活方式會把您帶向何方？」 「您生命中最重視的 5 件事情勢什麼？」 「您會希望我怎麼幫助您？」

而封閉式問句得到的資訊就會相當有限，例如： 「請問您的住址是？」 「心情不好多久了？」 「有在抽煙嗎？」 而選擇題其實也是一樣？ 「您想要戒菸還是少抽一點」 「調整飲食，多運動或吃藥您要選哪個」

有些問題則是誘導向某個方向的： 「你覺得這樣做會不會比較好？」 「家人對你來說是不是很重要？」 「其實你覺得這樣行不通吧，是不是？」

開放式問句仍然可以將會談引導向某個主題，集中案主的注意力在特定方向。當會談者問越多問題時，相對也限制了案主的自我探索。但會談者提供更多反映時，卻可以邀請案主來思考和自我探索。由於動機式晤談法既是案主中心的也有方向，混合開方式問句和反映技巧是必要的。

當會談來到某些關鍵時，有時可適當的加入封閉問句，例如摘要：「我有漏掉什麼嗎？」，計畫：「這是你計畫要做的嗎？」或挑戰案主：「如果你戒菸成功，對你來講是不是件好事呢？」。有時封閉式問題和反映很接近，例如「你覺得別人都在針對你嗎？」因此問題的形式並沒有絕對的好壞，在適當時候使用封閉問句，也可以達到適切的效果。

肯定（Affirming）

動機式晤談法強調案主的個人長處，努力和其擁有的資源。是案主自己要改變，自己改變，而不是會談者逼他改變。在動機式晤談中，整體而言會談者要肯定案主具有改變與成長的能力，同時也肯定其個人價值，尊重案主改變的自主權。同時會談者也會針對案主特定的長處與能力，甚至是朝向改變的想法與努力給予肯定。在會談中，並不是只有會談者可以肯定個案，有時候也可以邀請個案來肯定自己，說出自己的長處，做的好的地方。

以下是肯定性評論的幾個例子： 「您真的很努力！」 「雖然結果不好，但您的想法好棒，也已經盡力了」 「謝謝您今天過來，看起來您有很強的決心」

有時不特別針對什麼事的肯定也可以促進關係： 「歡迎回來，看到你真好！」

當然，有時候肯定性評論也不盡然達到目的，例如不是聚焦在案主在意的努力上： 「您可以憋氣兩分鐘，真是不簡單！」

因此在動機式晤談法中，會談者是帶著「尋找肯定案主的方法」這樣的意圖進入會談，以抓住案主通往改變的跡象，並給予肯定，可以說這就是一種「同理心」的表現。

個案來找你幫忙之前，或許已經在改變上付出不少努力，但因為被家人/他人指責，或是沒有成功。我們要加強病人的信心，讓他們相信其實他們有能力做得到的。我們要用肯定的方式，來鼓勵個案加強他的自信心。要怎麼做呢？我們要用肯定而且清晰的語言來表達我們的理解和對他的鼓勵。我們可以這樣做：

• 把重點放在具體的行為，而不是他的態度、決定或是目標
• 避免使用”我”這個字眼
• 把重點放在描述個案而不是評估他能不能做到
• 加強個案”沒有問題的行為”而不是此次要改變的問題

治療師使用”我”這個字眼會讓個案有種來自外界的眼光在看他們。譬如當治療師說”我覺得你很替你小孩著想”，可以把治療師的”我”相關的說法拿掉，用”你”來描繪個案的做法。讓他覺得是發自他自己內在的想法。而不是我們外加給他的。肯定個案其實沒有什麼具體而為的做法，也沒有固定的結構。 治療師常常自己認為有好的傾聽就是在肯定個案。，但是如果可以的話，把肯定的話真確地說出來讓個案可以感受到。

反映式傾聽（Reflective listening）

會談者透過猜測案主的語意來進一步了解案主，稱為反映式傾聽。在這過程中，我們可以再從不同層面，不同說法，多聽一點案主的想法和感受。會談者藉由讓案主不斷談話，自我探索和思考，從旁反映出案主的真正想法。當然，會談者必須選擇重要的事項來反映，集中火力在那些可能有辦法突破的焦點上。

摘要（Summarizing）

當我們已經收集到一些案主的想法時，我們將其打包呈現，就稱為摘要。摘要可以讓會談收斂，串連前後的內容，同時也有助於我們移動到下一個話題上。在動機式晤談法剛開始的接觸（engaging）與聚（focusing）過程中，摘要可以讓案主覺得會談者有用心聆聽並且把他說的話當一回事，以促進了解和關係。同時摘要也是讓案主多補充遺漏的好機會。在激發（evoking）期中，會談者可以遵循一套法則來收集和改變相關的談話內容，以推進改變。而在計畫（planning）期中，摘要可以梳理案主的改變動機，意圖和其特定計畫，協助改變進行。

有些學者(Miller and Rollnick 2002)認為摘要是一種特殊的反映式傾聽。我們反映給個案時，不僅僅是反映他所說的話，而是把我們希望他要加淝的，或是我們想要強調地再告訴他。這樣的反映方式，我們總稱為一起說是摘要。

回到我們文章一開始提到的大學女生的狀況。如果是你，你要怎麼做摘要給她呢？

“你今天來這裡因為學校請你過來評估並不是你想要做這裡測驗。你擔心評估的結果會影響到你回到學校，但你顯得回去學校上課是個考驗和挑戰。此外，你覺得自己已經更強壯可以克服，所以我們的測驗可以提供我們，接下來要如何去幫助你完成學業。”

這四大心法彼此交扣，不免有些重複，比較長的反映幾乎就是摘要。而反映式傾聽的過程就是一種肯定。因此會談高手必定能將四大心法使用自如，隨機變換，便能輕易跨越貫通，無往而不自得。

延伸閱讀

• 如何辨識有利的談話？動機式晤談簡介(2)
• 如何對抗阻抗？動機式晤談簡介(3)
• 開始行動！動機式晤談簡介(4)