失眠的原因

失眠睡不著怎麼辦?安眠藥怎麼吃?徹底了解失眠的原因!

文章最後更新於 2022 年 3 月 17 日 by 陳璿丞

睡不著的原因

如果你想要健康的話,先讓你自己睡得安好。一夜好眠對我們的身體和大腦都是重開機的好時間。

睡眠的架構

睡覺分兩類,一種叫REM sleep,另一種叫做non-REM sleep。大約每90分鐘完成一個循環。
REM就是快速動眼期(rapid eye movement)

如上圖(hypnogram)所示。你可以看到non-REM 的睡眠有分成等級1-4。也就是我們說的深層睡眠,雖然大約90分鐘一個循環,
但是在睡眠的早期,深層的睡眠多,大約在3-4小時睡眠深度就會只有在1-2之間,而且REM的時間也會拉比較長。你也可以把睡眠分成兩部分,前半部分是深層的休息、後半部是快速動眼期。

身為精神科醫師,常常會衛教大家不要太晚睡的原因在這裡,比你平常晚睡,你就會錯過深層睡眠的時間,會讓REM的睡眠期變多,常會有做夢啊、越睡越累。

快速動眼期到底在幹麼的?

到底REM快速動眼期是在幹麼的?在睡眠腦波會發現,此時的大腦仍然在快速活躍著,比較類似你清醒的樣子。

wikipedia上的介紹,稱這樣的睡眠叫異相睡眠,在這個階段的睡眠裡,血清素、正腎上腺素素幾乎都會完全消失,而和清醒時一樣的乙醯膽鹼(Ach)則會活化起來。
這個時間你會做夢、而且你的身體應該是不能動的(是為了保護你的安全啊…)。
你說,這個時間都一直做夢,都沒有休息到,有什麼好的?
如果REM太少會增加死亡率耶,而且是全年齡的1
另外,夢在這個時間會比較有故事性,在non-REM期的夢比較像思考。
REM睡眠期是我們的大腦在思考的狀態,和記憶力、創造力其實是有關係的。
有種治療憂鬱症的方式是睡眠剝奪,原理就是希望可以抑制這時期,因為REM而消失產生的血清素和正腎上腺素

深層睡眠

在上面比較REM睡眠期有看到腦波,我們也可以看到在這個時期腦波很慢,這個時候,你的心跳、血壓都很……慢,是讓大腦和身體放鬆的時段。
有人問我說,半夜常常會起來。其實隨著年齡的增長,半夜偶爾會醒來,你看看上圖的睡眠周期就知道,午夜會有一個接近清醒的時段。

影響睡不著的事物

陽光

每個來到診間的人,我都會請他們記得去曬太陽。你當然可以做好防曬,如果可以在上半天,得到30分鐘左右的陽光,你的精神會比較好,找找你的客廳或是辦公室有沒有面對東方的?讓早晨的太陽讓你更清醒!

咖啡

之前寫過長長的一篇,探討咖啡因的好處。記得要點:醒後90分喝,並且過中午不喝,就可以享受咖啡因的好處、減少失眠的風險。量切記不要太大量,不然當咖啡因退去作用時,會變得很累

酒精

很多人都會靠喝酒助眠,我個人實測的感覺是,晚上喝酒會讓我睡的品質下降,越接近睡眠,越不要喝酒。酒精的作用比較像是「鎮定」作用,而不是睡眠輔助,喝越多保證你睡得越差。你以為你失去意識,但那不是睡眠好嗎?而且會影響到REM睡眠期,你有沒有覺得酒後隔天都會忘記事情。個人意見:或許傍晚或是白天小酌?可能不會影響到睡眠。

大麻或是大麻延伸物THC/CBD

隨著大麻在美國的合法化(台灣仍是二級毒品!)還有延伸物可以進口到台灣合法使用,結論就是,會影響睡眠啦。不建議使用,使用也請在醫師的建議下(但現階段台灣醫師應該很少人會建議使用…)
長期效果要等更多的研究出來。

褪黑激素和其他保健食品

褪黑激素在台灣應該是買不到啦。但可以用進口的方式,你吃褪黑激素,平均可以增加4分鐘的睡眠,或是2%的睡眠而已。對某些人可以會有好處,但長期使用,可能會干擾正常的褪黑激素分泌。家長請多留意,補充褪會激素,會讓青春期的孩子,發育受到影響喔。

目前保健食品大多證據力不足,但多吃也沒有什麼不好的啦。

  • 鎂在統合分析的研究中,有比較高的證據力可以讓老年人,平均增加16分鐘的睡眠2
  • 奇異果也可以,雖然是20年前的研究了,不過水果嘛,加減吃啦
  • 其他什麼芝麻明素或是日本進口或是…就大家吃開心的,注意自己的開銷就好。

荷爾蒙

男性注意!!在快速動眼期的時候,是Testosterone睪固酮分泌的高點,當你熬夜或是睡眠剝奪時,會讓你的雄風、男子氣概受到影響3
不只是男性,在動物實驗和人體的追蹤也有發現,在睡眠剝奪的過程中(熬夜、輪班等等)也會讓人的壓力上升,減少男女性的生殖能力4

性事和失眠5

其實這也不是什麼新的研究,大約20年前(遠目),其實科學家就有發現,在高潮之後,我們的大腦會分泌prolactin(泌乳激素)和Oxytocin(催產激素), 讓我們覺得滿足和幸福,睡前的性行為,的確可以讓人們的睡眠改善。
你說你沒有伴怎麼辦?科學家也有想到這一點,其實自己DIY後,也可以增加睡眠的品質。
在這篇統合分析中,有400多女性+300多位男性,都有發現到性和睡眠都是有關係的。而且的確也可以改善睡眠的品質。

睡午覺會惡化失眠

午覺是一個兩面刃,簡單來說,如果你晚上有失眠困擾的,不要午睡,那會惡化你晚上入睡的狀態。如果你晚上睡眠還可以,短暫的20-30分鐘的睡眠是可以讓人更有活力的。失眠的認知行為治療也是建議先不要午覺。

和疾病的關係

所有精神科的疾病,都會影響到睡眠。睡得不好,可能會讓你的心情不好。但你的大腦若是生病了,可能一定會睡不好。

結論

  • 不要隨意改變你的睡眠結構
  • 建立讓自己在晚上慢慢安靜下來的作息(wind-down routine)
  • 在睡前1-2小時,把你擔心的事情先寫下來
  • 睡覺的地方不要有時鐘、不要去看手機:「現在幾點惹!」

延伸閱讀

  • 如果要再深入研究的,這裡有篇文獻回顧,仔細地說明了REM Sleep6

治療失眠的方法

其實失眠的原因很多,像是生理問題也會造成失眠。常見的精神疾病也都會導致失眠。失眠其實是很多人很困擾的地方,單純的失眠,或是簡單型的失眠(就是失眠,沒有其他的生理或心理問題),不一定要使用藥物。多數的安眠藥都有一點點成癮性,有不少人問過,有沒有什麼方法是可以不用吃藥就可以改善失眠的狀況。

睡不著專用的認知行為治療(CBT-I)

失眠其實有很多的非藥物介入模式,但是認知行為治療是目前研究最多也是最有證據力的,其實有些方法,你也可以自己做!
分成三個部分,衛教、行為介入和認知改變。

睡眠日記

失眠的認知行為治療是最有效的非藥物療法,和藥物效果相當持續時間比藥還久。 可以減低使用安眠藥, 道理好懂,但是要做大家就是懶。

睡眠日記/周記 行為改變 認知改變睡眠衛生等來說明。 睡眠時數、床時數、睡眠效率

這是睡眠治療的第一步,有好的睡眠日記,才有辦法做後續的追蹤

先寫2個禮拜的睡眠日記吧!

失眠的衛教

主要是指導和促進一些睡眠行為,減少會干擾睡眠的活動

  • 不要”試著”睡覺
  • 避免刺激性的物質(如咖啡因、尼古丁)
  • 限制酒精的攝取
  • 每天都維持固定的睡眠周期
  • 避免午睡
  • 規則運動(離睡覺時間大於6小時)
  • 睡覺的地方要暗而且要安靜

刺激控制法治療睡不著

  • 是依據古典的制約反應設計的。把非睡眠的活動和睡覺的空間當成是刺激物。我們要增加睡眠相關的刺激,減少非睡眠的刺激

  • 床上只做床上能做的事(睡覺和性愛而已)
    • 看電視、平板、手機、書都不可以(如果你好睡,做什麼都沒差)
    • 因為大部分的人在做愛的時候,都不是太有創意….1
  • 只有在想睡才躺下
    • 固定時間上床
    • 設定一個你要睡覺的時間
    • 提前一個小時開始準備(個人清潔、穿睡衣)
    • 準備的過程可以把燈光調暗,避開螢幕,不能調暗的話,或是戴太陽眼鏡也可以
    • 準備時,做一些無聊、單調的事(譬如摺衣服、織布、讀哲學XD、聽有聲書或podcast),而且是你隨時可以放下的事情,但這些內容不要刺激你大腦思考的
    • 時間快到時,想睡了就去睡
    • 如果還沒,就不要進臥室,做一些可以幫助你想睡覺的事情,想睡再進去
    • 有些人一定要關燈躺好才想睡,如果你是這樣,那你就去躺,躺20mins睡不著再起來
  • 在睡眠過程中,只要清醒超過20mins, 離開你的臥房去做一些無聊或可以休息的事
    • 準備的過程可以把燈光調暗,避開螢幕,不能調暗的話,或是戴太陽眼鏡也可以
    • 準備時,做一些無聊、單調的事(譬如摺衣服、織布、讀哲學XD、聽有聲書或podcast),而且是你隨時可以放下的事情,但這些內容不要刺激你大腦思考的
  • 覺得想睡再回來
  • 每天固定時間起床,無論你有多想睡
    • 有些人會建議放假可以多睡一小時,但我個人是不建議,這樣有可能會打亂你所建立的作息
  • 白天絕不睡午覺!
Q&A
  • 我習慣在床邊讀書,我要放棄嗎?
    • 暫時執行,建議先不要;等你好睡了,你可以再評估
  • 我一定得睡午覺
    • 同樣地,建議你先執行看看,把睡意集中在晚上!
  • 我沒有自己的臥室
    • 如果你有雙人床,你可以一邊做讀書,另一邊當睡覺用
    • 或是旅行在飯店時,會有書桌就可以來做事,想睡才上床;而要離開床時,就去那個書桌
    • 如果和家人出遊共用房間,你半夜睡不著要起來,也可以去先在浴室放本書
  • 我常常都覺得很累,什麼是想睡覺?
    • 想睡覺和很累的疲倦不一樣。想睡覺是指,你感覺好像要進入睡眠狀態了。通常會有打哈欠、眼皮沉重、打盹等等
  • 我現在感冒,需要休息
    • 你可以在沙發、椅子上休息,睡覺時間到了才去床上
  • 半夜醒來,我不知20分鐘到了沒…
    • 放個碼錶在床邊,萬一醒來的話就按計時,如果你覺得快到20分鐘,你可以看到了沒(如果睡著就算啦~)
  • 我半夜醒來可以吃東西嗎?
    • 儘量不要,會讓你的身體記得半夜要醒來吃…
    • 如果你真的會餓,睡前給自己吃些小點心再去睡
  • 大概要做多久?
    • 可以的話即使沒有效,也請堅持幾周,可以訓練你的腦習慣bed=sleep
    • 大部分的研究都是做約6周左右
    • 如果沒有效,就要換成睡眠限制法,或是兩者併用

失眠,就要限制它!

  • 大部分人累了就想要去躺床、越累就想更早去躺、或是有午休,一睡就2-3小時,或是放假補眠,看起來在床上的時候很多,但其實更累。
  • 睡眠限制把睡覺限制在你真正睡眠的時間,一開始可能和你平常一樣,白天仍然覺得累

基本原則

  • 計算你的平均總睡眠時間(TST),平均總躺床時間(TIB, time in bed),前者除後者就是你的睡眠效率(sleep efficiency, SE),用睡眠日記記錄10-14天。如果小於90%(老人的話是85%),就可以使用這個方法
  • 限制你在床上的時間等於總睡眠時間,但不要少於5小時。同樣固定時間上床、起床
    • 易入睡的就依你設定的時間入睡,若會翻來覆去難入睡的,就晚一點去睡
    • 如果不知道怎麼設定,就用回推的,你想要起來的時間減你去睡眠時間,就是你的入睡時間
  • 不要睡午覺
  • 調整在床上的時間:
    • 如果你連續一周的睡眠效率都>90%(老人85%), 增加15分鐘的躺床時間
    • 如果連續一周都小於85%(老人80%),減少你的躺床時間到你的平均睡眠時間,同樣地,不要少於5小時
    • 如果在85-90(老人在80-84)間,不要改變
    • 持續記錄你的睡眠日記
    • 增加到你目標的總睡眠時間

Q&A

  • 我都已經睡這麼少了,你還要限制我的睡眠,我才不要勒
    • 相信我,這招真的有效,無數的實驗都證明這方法最好
    • 一開始真的會比較累,但再怎麼累也就和你現在睡不好差不多而已
  • 有溫和一點的做法嗎?
    • 有啊,你沒有「一定」得照這個方式做,譬如你的睡眠時間是6小時,躺床時間是9小時,你可以溫和一點,總躺床時數可以從7小時開始。看你自己的個性和環境,積極一點的、想要快一點的,就可以做徹底一點。
  • 我的總睡眠時間只有4小時,我可以設定總躺床時間低於5小時嗎?
    • 不建議,還是從總躺床時間為5小時。如果你可以忍受限制睡眠,那你可以再進一步限制躺床時間,低於5小時。如果真的低於5小時,我們會建議總躺床時間,從比睡眠時間多半小時開始,譬如總睡眠是4小時,那從總躺床4.5小時開始。
  • 偶爾會需要早起,但不是我預計的起床時間,怎麼辦?
    • 記住,這是有彈性的,你可以設計符合你個人需求的,一周偶爾早起不影響我們的計畫
  • 我計畫的入睡時間很晚,那這段時間我要幹麼
    • 做你任何想做的。買東西、讀書、上網
    • 還是很想睡就找人陪你聊天、做一些動的事情撐到計畫的上床時間
  • 我想要一次增加半小時或一小時,不行嗎?
    • 可以,但目前研究覺得增加30min-1小時太多,效果不好
    • 有時候慢慢來,比較快
  • 我的睡眠效率很好,我可以不要一周只增加一次總睡眠時間,想要一周增加好幾次可以嗎?
    • 可以,但同理,效果不好,慢慢來比較快
  • 我感冒了,可以多睡一點
    • 可以啊,想睡就去睡,這個療法就先暫停。但如果你無法睡著,想要繼續,但你想休息,你可以坐在沙發或椅子休息,但仍然持續限制睡眠法
  • 我目前正在減少使用安眠藥,可以做這個方法的練習嗎?
    • 可以。但,建議先和你的醫師討論。
    • 減藥不可以太快,通常要幾周到幾個月
    • 千萬不要自己減藥,你會很難睡
  • 我有躁鬱症(雙相情緒障礙症)可以嗎?
    • 不建議自助式地施作,建議在醫師或治療師的評估和引導下。

簡短型的行為治療(BBTI)

主要是從刺激控制和睡眠限制而來

  • 限制睡眠時間 = 真正睡著時間 + 30分鐘
  • 無論前天幾點睡,都固定時間起來
  • 覺得想睡再去休息
  • 如果醒來了就不要在床邊

放鬆練習

因為肌肉緊張還有太過警覺也會導致睡不好,練習放鬆也可以幫助到睡眠

  • 逐部的肌肉放鬆
  • 引導式的想像放鬆
  • 數息法

改變想法就可以治療睡不著

辨別、挑戰會失眠的不合理想法和態度。這些不合理的想法會增加警覺心和緊張,這些都會造成失眠

  • 矯正關於睡眠的不合理的害怕和想法,例如: 過度推測一定要睡滿某小時才算是真的有休息到
  • 期待或想像睡眠是無法被控制的
  • 害怕失去睡著的機會
  • 想法日記可以減少胡思亂想
  • 設計去嘗試這些害怕睡不著的想法,去驗證萬一發生了,其實也不會怎樣

認知重建

  • 有很多「應該」、很多「必要」做的事:如我應該要在5分鐘內睡著、我今天一定得睡、我睡覺不可以被中斷
  • 非常擔心失眠會影響身體
  • 擔心、焦慮自己的睡眠問題
  • 你覺得行為改變不會有幫助的
  • 負面思考
  • 認知扭曲
重建步驟
  • 辨認思考
  • 挑戰它
  • 用新的替代思考

指派擔心時間(DWT, designated worry time)

  • 安排擔心時段是有助睡眠的7
  • 在白天或傍晚時安排,10-30mins, 一天可1-2次
  • 設定鬧鐘
  • 在擔心時段,只做擔心的事,不要企圖去解決問題、計畫或安慰自己
  • 如果時間還沒到,你沒東西可以操心、擔心了;再回到第一個,重新想
  • 時間到時,做幾個深呼吸
  • 在非擔心時段,跟自己說:「我的心啊,你可以盡情地擔心OOO,但現在不是你的時間,我已經在早些時刻讓你擔心了,我保證我明天會再給你時間」
  • 告訴自己下一次擔心時間是何時
  • 重新專注在其他事物上
Q&A
  • 可以不要天天嗎?
    • 天天練習效果好
  • 越想越遭
    • 剛開始的時候可能會,試著練習看看
    • 不要去擔心已經發生、無法改變的
    • 試著擔心未來的事
  • 可以在睡前嗎?
    • 不要
認知脫勾
  • ACT法

cbt-i不會立刻見效,在有效果之前,你要忍受額外的不舒服,你也得改變現在的習慣和生活方式。你也得讓已經受苦的自己,再次選擇做不一樣的事

失眠的認知治療效果如何?

cbt-i的療效最近的大型的統合分析證實8,可以改善的地方包含睡眠效率(躺在床上的睡著時間比率)、睡眠中斷減少、比較快入睡、和主觀認為有沒有睡好,這幾個是被認為有很大的改善。另外,有一點點效果的包括整體睡眠時數的上升。

如果你是因為精神方面的問題所導致的睡眠問題,CBT-I也可以改善喔。(但如果是生理問題,如疼痛、癌症等其他問題導致的,CBT-I效果沒那麼好)

如果你有在服用安眠藥,但仍然有睡眠問題,不妨試試這裡提到的方法喔!

失眠可以吃安眠藥?

常常有人私訊我問不少關於失眠的問題,之前好幾次答應要寫相關的文章都忘記了,今天一起來回答這個問題。

吃安眠藥會上癮嗎?
我一定要吃安眠藥嗎?
有一些長輩,生理上的睡不著,但是又不敢吃安眠藥?怎麼辦?

其實失眠的第一線治療是認知行為治療,但是因為花的時間比較久,而且費用反而比藥物治療來得多,其實無論哪一種準則,都建議不要長期使用。
如果短期內睡不好,在認知行為治療發揮作用之前,也是可以短期使用藥物;成癮的風險在合理的使用藥物下,其實不高;反而是跌倒才是要小心的。
《正午惡魔》的作者在書中是這樣形容自己長期使用藥物:

在我看來,我早已失去自主。……我不在意依賴這些藥物,或藥物依賴其實是成癮的表親。只要我吃的藥有效,我就樂意服用。我每天都隨身帶著藥,以防萬一我因故無法回家過夜,還是有藥可吃。我搭飛機時都會帶著藥罐,因為我總是想到萬一有人劫機,我遭到監禁,我會設法偷偷把藥藏在身上。

安眠藥推薦9

最常用的就是Benzodiazepines(苯二氮平類),也就是一般民眾常常說的失眠藥物。這類藥物通常可以減少入睡的時間、還有減少半夜起來、跟睡眠中的快速動眼期(就是作夢期)。相對於「上癮」,其實這類藥物使用在年長者上,是比較擔心記憶問題、跌倒和骨折的後遺症。
美國的資料顯示,約有5%~10%,50歲以上的成人,都有在使用BZD。

成癮?

沒錯,BZD這類藥物 長期 使用有可能會導致藥物依賴或是成癮10,而且使用的量得慢慢增加,才會有當初的效果。如果已經使用,要減量的話,要使用約4-5個月,每兩周減少25%。而有名的史蒂諾斯(Z-drug)則是完全不建議在年長者中間使用,如果真的要使用,也建議短期(不要超過90天)。因為會增加跌倒還有意識混亂的情況。

而BZD和z-drug可以使用在一般的成年人,在入睡困難和睡眠中斷也可以使用,但同樣地,建議短期使用3

褪黑激素促進劑

還有一種藥物可以使用,就是褪黑激素促進劑(Ramelteon柔速瑞),可以減少入睡前的時間,增加睡眠時間。可能的副作用有頭暈、胃部不適。通常會使用在入睡困難型的,相對來說,是比較安全的藥物12

抗憂鬱劑

而抗憂鬱劑有不少也都有鎮定的效果,如果有憂鬱、焦慮相關的症狀,也會拿來使用治療失眠;如果用來治療失眠,使用劑量是比治療憂鬱症來得更低。如果沒有憂鬱相關症狀,不建議使用在年長者。(因為仍有姿勢性低血壓的問題)

組織胺的拮抗劑

這也算是相對安全的藥物TCA類的doxepin(渡舒明)12,台灣也有,算是老藥新用。以前是用來治療憂鬱症,可以使用1, 3, 6mg。使用上仍要小心有5%會有嘔吐,和頭暈。可以使用在如果睡眠容易中斷的話。

新藥

美國在2014上市的藥Suvorexant(台灣還沒有……),是阻斷食慾素(orexin),可以增加睡意和睡眠時間, 使用約5-20mg, 副作用是白天會想睡,如果要使用,要從低劑量開始,也推薦在長年者使用。

其他藥物

有些抗精神藥物也會被能來當作失眠使用,但是在這兩篇review是不推薦使用12,11

美國睡眠醫學會的建議13

  • 如果要來維持睡眠時間的話,Suvorexant、doxepin都可以使用(但前者台灣沒有…)
  • 如果是入睡比較有困難的話,可以使用 ramelteon、triazolam、zaleplon,我個人臨床上使用的經驗和醫學會建議的類似。
  • 如果是兩個都不好怎麼辦,可以使用eszopiclon和zolpidem(Stilnox),但Stilnox在年長者不建議使用
  • 其他藥局小偏方如抗組織胺(diphenhydramine)或是食品級的褪黑激素其實效果都不好

所以到底可以不可以用藥物?

可以。但應該以短期為主。如果長期要使用,還是要小心評估,而且要比正常劑量來得低,並且去找出失眠背後的原因(如疼痛?或是憂鬱症嗎?等等)。
而且年長者的安眠藥物吸收來得更好(BMI低、身體體脂較多)。
我的作法會是,在診間先給予助眠藥物,並了解其背後的原因,如果是單純失眠,在每次回診也給予一些簡短的心理治療和睡眠衛教,通常也會有改善。
一旦睡眠有改善,就開始減輕劑量或是更改藥物。不過也要和個案互相配合。

因為,比起擔心藥物上癮。睡不著/睡不好背後引起的問題,反而才是更需要更關注的。

相關資料

1 Leary, E. B., Watson, K. T., Ancoli-Israel, S., Redline, S., Yaffe, K., Ravelo, L. A., … & Stone, K. L. (2020). Association of rapid eye movement sleep with mortality in middle-aged and older adults. JAMA neurology, 77(10), 1241-1251.

2 Mah, J., & Pitre, T. (2021). Oral magnesium supplementation for insomnia in older adults: a Systematic Review & Meta-Analysis. BMC complementary medicine and therapies, 21(1), 1-11.

3 Andersen, M. L., & Tufik, S. (2008). The effects of testosterone on sleep and sleep-disordered breathing in men: its bidirectional interaction with erectile function. Sleep medicine reviews, 12(5), 365–379. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2007.12.003

4 Lateef, O. M., & Akintubosun, M. O. (2020). Sleep and Reproductive Health. Journal of circadian rhythms, 18, 1. https://doi.org/10.5334/jcr.190

5 Lastella, M., O’Mullan, C., Paterson, J. L., & Reynolds, A. C. (2019). Sex and sleep: perceptions of sex as a sleep promoting behavior in the general adult population. Frontiers in public health, 7, 33.

6 Peever, J., & Fuller, P. M. (2017). The biology of REM sleep. Current Biology, 27(22), R1237-R1248.

7Krystal, A. D., Prather, A. A., & Ashbrook, L. H. (2019). The assessment and management of insomnia: an update. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 18(3), 337–352. https://doi.org/10.1002/wps.20674 

8van Straten A, van der Zweerde T, Kleiboer A et al. Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2018;38:3-16

9Brewster GS, Riegel B, Gehrman PR. Insomnia in the Older Adult. Sleep Med Clin. 2018;13(1):13-19.

10 Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the elderly: cause, approach, and treatment. Am J Med. 2006;119(6):463-469.

11Matheson E, Hainer BL. Insomnia: Pharmacologic Therapy. Am Fam Physician. 2017;96(1):29-35.

12Abad VC, Guilleminault C. Insomnia in Elderly Patients: Recommendations for Pharmacological Management. Drugs Aging. 2018;35(9):791-817.

13Sateia MJ, Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017 Feb 15;13(2):307-349

14 Edinger JD, Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021 Feb 1;17(2):255-262.

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