原始部落的精神醫學

Posted by 徐瑋澤 on Friday, September 1, 2017

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原始部落的精神醫學

現代精神醫學的起源不過百餘年,診斷標準更是持續根據研究的結構修正,這也造成部分人士對於現代精神醫學的質疑,甚至在「反精神醫學」陣營中,把精神醫學貶為藥商和特定精神科醫師創造出來的虛構故事。其中有一種說法,即認為古代並沒有精神疾病,認為這些症狀乃是現代醫學的社會構成,那麼,到底還沒有受精神醫學污染的古代,是否真的是心靈的一片淨土呢?

大家都有病?

讓我們想像數萬年前,某個生活在副熱帶氣候的狩獵部落,通常這樣的部落人數上限多在50人左右,平均壽命不超過30歲,也就是兒童青少年可能高達20多人,如果根據美國精神醫學會在DSM-5中刊印現有的統計比率,在50人的部落中,假設有30人為成人,在其中會有兩人現罹患重鬱症或持續性憂鬱症,兩人罹患雙極性情感疾患或循環性情感疾患,另外一兩人在特定季節時才會心情低落,有兩個人符合廣泛性焦慮症,大概四個人可能對某種事物有特定恐懼症,三個人符合人格疾患,思覺失調症的盛行率大約是1%,也就是不一定看得到。而在兒童中,有2個過動兒(ADHD),2個小朋友有品行疾患或對立反抗症,1位有妥瑞氏症,2個人有學習障礙,3,4個人可能符合各種焦慮症的診斷之一,1人有強迫症,至於自閉症的盛行率較低,我們也不一定在這個部落裡面看得到。

當然,符合這些精神疾患的部落成員,可能有一個人同時符合好幾項診斷,也就是所有共病的現象,也因此以上這些疾病加一加,不一定有這麼多病人。但一項研究指出,在一生中,可能有一半的人都曾經符合任一項DSM系統中的精神科診斷。

當我們看著這個有一半的人是「精神疾病患者」的部落時,我們或許會幫他們捏把冷汗,哇靠,這麼多人得憂鬱症和焦慮症的部落,恐怕連老鼠都抓不到吧。但我們知道,這些部落生活得好好的,適應環境的能力往往超過觀察者所想像。那麼,這樣一個想像中的部落,是否就印證了精神醫學的虛構性呢?

一種疾病各自表述

如果要說精神醫學是虛妄的,不能閃避人類有紀錄開始即觀察到精神症狀現象的事實。希波克拉底以四種體液來解釋人體生理運作及病理變化,風靡西方醫學界多年。體液其中的黑膽汁(Melancholia)屬脾臟,性質冷乾。黑膽汁太多的失調症被認為會產生憂鬱。泛希臘化時期,黑膽汁和情緒的關聯性被許多作者進一步闡釋,在偽稱為亞里斯多德作品的問題集(Problemata)中,作者表示黑膽汁太多的人會變得:

「瘋狂,聰慧,或是貪愛,輕易激動和產生慾望」,

甚至提出「冷型黑膽汁」和「熱型黑膽汁」,讓黑膽汁相關的病症,幾乎涵蓋了現代「情緒疾患」的各種樣貌。同樣的,在東方,約成書於戰國時代的黃帝內經中也提到「憂思傷脾」,不約而同的和黑膽汁理論呼應。而中醫古籍中提到的「癲、狂、癇」各有差異,如難經中所寫到 >「狂疾之始發,少臥而不飢,自高賢也,自辨智也,自貴倨也,妄笑好歌樂,妄行不休。」

而「癲疾始發,意不樂、直視僵仆…」。也涵蓋了今日精神疾病(Psychosis)的大部份內容。

至於沒有這麼多理論文獻的文化,似乎也發展出各式各樣命名症狀的系統,例如印尼的Bebainan這種症狀,就和臺灣文化中的「附身」有類似處,在DSM系統內則大致可歸類為一種解離症。在新幾內亞的部落中,也會出現有人突然衝進鄰人家偷取自以為有價值的小東西,接著逃進森林中一段時間,這段期間內此人可能會情緒激動,口齒不清,但從森林返回時卻又恢復正常,當地人稱為野人行為(wide man behaivour)或古魯倫巴事件(Gururumba episode)。當地人認為這是受剛死去的靈魂所影響,而在現代醫學中,有研究者認為這可能是食用大量青菸葉造成的尼古丁過量現象。對於這些脫序的行為,不同的文化或許會用不同的邏輯解釋,但類似的狀況卻又異中有同。

大智若愚?

值得注意的是,當詮釋方法改變時,疾病在社會中的意義也不同。例如被附身的人,在一些文化中並不會當作是病人,而是像被搶被偷一樣,是事件中的受害者,需要藉由公正的仲裁力量(宗教)來救濟。 甚至在一些文化中,認為受精神症狀所苦的人,具有神賜的能力。如文藝復興時期,義大利作家斐奇諾(Marsilio Ficino)認為憂鬱症患者有時心智超凡,尤其和詩的創作緊密相關。症狀在此扮演了繆思的角色:「少了瘋狂,勤扣詩門亦是徒然」。足見這些精神症狀仍可能在各個社會中找到合適的角色。

著作廣受歡迎的戴蒙(Jared Diamond)在新幾內亞的田野調查經驗中,就深深體會到「神經質」在叢林生活中的重要性。他從親身體驗中舉例,在傳統社群中,一不小心,就可能遭遇天災人禍。他曾在山谷中,差點受到瘋狂巫師夜裡襲擊,在巴布亞省的小島搭上破船翻船漂流。經過這些因為大意差點喪命的經驗多年後,戴蒙在一次探勘叢林中孤立山頭時,隨行新幾內亞旅伴發現一隻神秘的樹枝,懷疑是有人插在地上的。因而全體探勘隊在接下來的過程繃緊神經,儘管戴蒙仍然覺得那不是人類所為,但這次他可以理解到在森林中提防陌生人的必要了。這不禁令人想到,在這種需要隨時堤防樹木倒下或敵人襲擊的環境中,提升基本焦慮度,甚至是降低感覺輸入雜訊篩選的基因可能代代被篩選出來(不焦慮的人可能很容易就一命嗚呼),而對「不知道什麼特定的事過度擔心」的這種態度,不就是「廣泛性焦慮症」的要件嗎?

在注意力不足過動症的診斷準則中,例如「需要坐下時離座」,「沒辦法安靜的玩或參與休閒活動」,「在不適當場合奔跑或攀爬」…這些症狀,會不會出現在沒有課桌椅和四面水泥牆的叢林中呢? 我們或許無法驗證假想的50人部落裡,過動症兒童的職業發展。但包含「總是靜不下來」等被認為是衝動甚至容易出現行為偏差的特質,在部落裡面何嘗不能擔任戰士或獵人的角色呢? 有趣的是,美國CDC整理過去40多年的研究資料,發現注意力缺失過動症自1970年代盛行率約5-6%,上升至2000年代最高到16%,在救救正常人(Saving Normal) 一書中,曾任DSM IV編修小組主持人的法蘭西斯(Allen Frances)指出,注意力缺失過動症盛行率的上升,來自六個原因: >
1.DSM IV的措詞更動
2.藥廠大力向醫師行銷,強力向大眾放送廣告
3.媒體大幅報導 4.孩子調皮導蛋,為了好好管教,父母與老師迫切要找到答案 5.確診的孩子可以得到額外的服務,考試時間也可以延長 6.為了改善舉止態度,甚至為了娛樂,故意尋求處方,濫用興奮劑。

官方說法則認為大眾媒體和公衛衛教讓家長的警覺程度提高,發現了更多過去未診斷的個案。不論真正原因為何,許多學習適應不良甚至合併情緒障礙的患者,終於可以找到一個歸屬系統,從而進入了臨床醫學與特殊教育的視野中。

人體就是一本歷史書

我們現在知道,所有的主要精神疾病均是多重基因疾病,就算目前研究認為相關基因最少的自閉症,可能也涉及1000個基因以上的交互作用,過動症等其餘疾病就更複雜了。因此不同精神疾病間症狀會有所重疊,同一個疾病在不同患者身上表現也各不相同,以至於現有的診斷標準逐漸朝「光譜」的概念移動,以容許更大的彈性空間。從疾病的輕微到嚴重,現有概念認為是不同的致病基因量(genetic loading)和環境壓力的交互作用形成的。當相關致病基因量表現不多時,呈現的表現型特徵(trait),不一定會影響生活功能,更有甚者還可能帶來優勢。例如稍微提升的焦慮度,可能我們祖先逃過猛獸的襲擊。帶有強迫特質(obsessional triat)的個體,對於清潔,秩序,乃至對潛在危險的過度恐懼,可能具有預防災難的適應性。

換個時空,OCPD(強迫人格疾患)的部分特徵,常見於一些需要「頑固」特質的專業人士中。而佛洛伊德更是曾把宗教描述為人類「普世性的強迫神經官能症(univeral obsessional neurosis)」。反過來說,我們也可以說屬於強迫症患者的奇思異行,是個人的「私宗教」。從這些例子中,我們可以看到,人類在漫長遼闊的生存時空,可能篩選出了一些特定的基因群(例如焦慮,好鬥…),但當生活環境改變時,這樣的基因部分產生了不同的衍生意義,部分則可能變成人身上的負擔。

在現代醫學萌芽前,現代常見的精神疾病同樣被祖先所觀察紀錄。而現代的遺傳學及透過影像學和電生理學進行的神經網絡連結等研究,都提供了更多關於精神疾病病因堅實的證據。在醫學生朗朗上口的生物-心理-社會三元模式中,顯然心理-社會會隨著時空有劇烈的變化,正常與異常的那條線也隨之被牽引而劇烈浮動。李維史陀認為,人類心靈有一種詩性勞作(poetic labor)的傾向,在人類的人際互動或原始文化中,自會生成精巧的意義。或許對於神秘而千變萬化的心靈世界而言,同樣的素材,也能被人類譜出不同的詩篇。

延伸閱讀:

Allen Francis(黃思瑜譯),救救正常人,台北市:左岸文化,2015
Jared Diamond(廖月娟譯),昨日世界,台北市:時報文化,2014 Anthony Stevens and John Price, Evolutionary Psychiatry: A New Begining, 2nd edition, Oxon: Routledge, 2000


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